1、印度博帕尔农药厂毒气泄漏一、事故概况及经过1984 年 12 月 3 月，印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故，使 4000 名居民中毒死亡，200000 人深受其害，是世界工业史上绝无仅有的大惨案。二、事故原因分析1美国联碳公司发表了印度博帕尔农药厂毒气泄漏(MIC)事故原因的调查报告。调查表明，该事故是由于 120240 加仑水进入异氰酸甲脂(MIC)贮罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。另外还查明，由于贮罐内含有大量氯仿(氯仿是 MIC 制造初期作为反应抑制剂加入的)，氯仿分解产生氯离子，使贮罐(材质为 304 不锈钢)发生腐蚀，而产生游离铁离子， 在铁离子
2、催化作用下又加速了反应的进行。 由于放热反应持续进行，贮罐内温度急剧升高，致使压力很快达 40 磅平方英寸以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量 MIC。漏出的 MIC 喷向氢氧化钠洗涤器，因该洗涤器能力太小，不可能将 MIC 全部中和。最后的安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔也未发挥作用。还有一点也是非常重要的，该 MIC 贮罐现有一套冷却系统，以便贮罐内MIC 始终保持在 O5左右，但调查表明，该冷却系统从 1984 年 6 月起就已停止运转。这样，没有有效的冷却系统，不可能控制急剧产生的大量MIC 气体。关于水的进入问题还未彻底查清，可能是由于操作人员为了用氮气使贮罐压力保持正常，而在开启氮
3、气时误开了水管而造成的。2印度对博帕尔事故进行了调查，调查结果认为联碳公司在预防有害气体泄漏的措施上存在严重问题：(1)1984 年 12 月 2 日， 为进行维修， 关闭了设在排气管出口处的火炬装置。(2)排气洗涤器和通水软管没有及时投入运行。(3)缺乏预防事故的计划，对应付紧急事态毫无训练。(4)未向居民发出警报。(5)警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。(6)安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾。(7)冷冻系统呈闭止状态， 不能满足低温贮存条件， 使 MIC 气化后不能液化。(8)对贮罐内贮存的具有潜在危险物质的相关特性不十分了解，而且
4、所得到的信息不可靠。(9)未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。3灾后，纽约时报社组成了调查小组，对事故原因进行了长达 7 个星期的调查，调查结果认为：这次灾难是由于操作失误、设计欠缺、维修失灵和忽视培训而导致的。调查指出至少有 10 处违反了总公司和印度公司的生产操作规程。(1)存在严重的事故隐患。调查认为，公司对这次事故既没有技术上也没有思想上的准备。1982 年，美国总公司对博帕尔工厂的安全问题曾进行一次检查，并提交了一份批评报告。指出“此工厂具有发生严重事故的隐患，如一旦发生问题，后果将不堪设想”， 并劝告厂方为防止泄漏应安装 1 台强力喷水装置以代替现在的装置，可这一
5、建议未被采纳。另一安全装置气体洗涤塔(中和塔)， 其最大设计处理能力仅为这次泄漏量的四分之一，根本不足以处理这次事故。第三个安全装置点火塔(用以燃烧泄漏的气体)， 即使没有压力存在， 也只能处理这次泄漏气体量的四分之一。点火塔在事故发生时，根本没有起作用。(2)违反操作埋下导火线。据调查，存在下列违章操作：12 月 2 日 23 点 30 分，一工人发现异氰酸甲酯开始泄漏，一位工头认为是水漏，过了几分钟才决定处理它，几小时后贮罐内发生强烈反应。事故前几个月，由于工厂电源紧张，为了解决这一矛盾，总管和美国联碳总部商议后(但总部发言人指出没有和他们商议)关闭了设计用来冷却异氰酸甲酯以防止化学反应的
6、冷却装置，其中冷却剂氟里昂被抽出，用到工厂其它地方。规章规定：“为保持贮罐正常循环，冷却装置不断处于运转状态。”事故前 2 小时；一位受过训练，但不了解工厂操作规程的工人，奉一新工头命令，冲洗一根和贮罐连接、但没有完全和罐内密封的管道，这是规章所禁止的。三台主要安全装置(喷水装置、点火装置、洗涤塔)，其中 1 台在几天前失灵，另 2 台已几周没有维修。异氰酸甲酯工段值班工头 Qureshi 说，工厂中的仪器是靠不住的，由于这一原因，他疏忽了开始的警告。在 3 只贮罐中，其中有一只在 1 小时内压力上升了五倍。博帕尔工厂没有先进的计算机系统来监测贮罐，并迅速警告泄漏发生。厂里主要依赖于工人的眼睛是否流泪来觉察是否泄漏。另外这几乎没有自动化设备的工厂，异氰酸甲酯已从 1983 年缩减了 12 名操作工，只剩下 6人。没有火灾警告装置。事故发生那天晚上的警报，类似平时训练时的警笛声，这类噪声每周有 20 次。(3)掉以轻心酿成大祸。12 月 2 日晚上，工人没有去了解系统中压力变化情况.23 时，一值班者操作工 Suman Dey 在操作房看到罐内压力是 10 磅平方英寸，为正常的 5倍，但
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