一起因误操作引起的中毒事故.docx

1、一起因误操作引起的中毒事故2005 年 12 月 25 日， 在浙江一家生产间苯二胺的公司内施工的某工程安装有限公司发生一起 26 名职工集体中毒事故，其中 4 人为中度中毒，22人为轻度中毒，所幸抢救及时，才未造成大的伤害。一、事故经过12 月 25 日 11 时过后，该工程安装有限公司的 26 名职工，先后下班回到搭设在公司生产区旁的工地食堂就餐，饭后 11 时 40 分左右，部分就餐的职工分别在脸上、嘴唇、手部等处出现皮肤发紫的症状，开始还以为是施工时沾染上去的料渍，可是不管怎么洗也洗不掉，工人们你看看我，我看看你，似乎觉得有些不妥，是什么原因呢?大家纷纷寻思起来。今天的饭菜好像有些异味

2、，会不会是食物中毒？一个可怕的念头闪现在大家面前。于是，工人们即刻打电话向工程队领导汇报，工程队负责人迅速赶到工地食堂了解情况，根据现场情况分析判断，认为食物中毒的可能性很大，于是，迅速将中毒人员送往所在公司的医务室进行治疗，后转送市人民医院救治。二、事故调查1.现场勘察事故发生后， 工程队领导及所在公司领导， 立即组织相关专家和技术人员，对工地食堂(事故中毒现场)进行了认真调查和仔细勘察，并提取了当时食用的饭菜和水进行气相色谱质谱联用仪定性分析，分析结果确定食物中台有苯胺、一氯苯胺和 3，4-二氯苯胺等有毒物质，毫无疑问，工人们是吃了含有上述毒物的饭菜而发生中毒的，但毒物又是从哪儿来的呢?2

3、,毒物来源根据现场情况分析判断，人工投毒可以排除，买来的米、菜中带有毒物不大可能， 难道是自来水有问题?检查人员开启水龙头放水检查， 发现水质明显发黄，井伴有类似芳香类硝化物的气味，取样后经气相色谱仪进一步分析，发现自来水中确实存在着芳香胺类介质，这些介质和所在公司回用的工艺残液中的介质差不多原来是自来水有毒，工人们是吃了用有毒的自来水炒煮的饭菜而发生中毒事故的。那么，自来水中的毒物又是从哪里来的呢?检查人员追根溯源， 顺着自来水管的走向， 查到了自来水管的来水尽头该公司生产间苯二胺的结晶釜处，原来此水管和结晶釜的生产供水系统用的是同一根管道，结晶釜的供水管道末端又和工艺残液水回用系统的管道呈

4、 Y 状相联，两管各自用阀门相隔。平时，用自来水时，关闭工艺残液水阀，打开自来水放水；用工艺残液水时，关闭自来水阀，打开工艺残液水阀放残液水。两管虽不直接相通，但要是操作工操作失误，如在放工艺残液水时，没把自来水阀门关好，就很容易把含有毒物的工艺残液水倒送入自来水管道。难道是操作失误？经查看操作记录和询司当班职工，事情果真如此。12 月 24 日 18 时 30 分左右，间苯二胺车间结晶釜岗位操作工张某、辅助工潘某(岗位新职工)在给结晶釜放工艺残液水时，在未关闭自来水阀门的状态下，开启高扬程水泵往结晶釜内送残液，由于自来水管的压力低于工艺残液水管的压力，导致工艺(残液)水倒灌进入了自来水管网系

5、统，从而造成了本次中毒事故的发生。三、事故分析1.人的不安全行为是发生本次事故的直接原因通过对本次事故的调查分析，不难发现，导致本次事故的直接原因是当班操作工张某、辅助工潘某工作责任心不强，违反岗位操作规程作业，按要求在往结晶釜内放工艺(残液)水时(开启残液水泵前)， 应先关闭自来水管阀门，可操作工偏在这一关键性操作上出现失误。且在操作过程中，2 人没有及时对通入结晶釜的阀门开启和关闭状态进行认真的核查与确认，致使大量的有毒残液水进入自来水管道。事后，又没有及时通知有关人员和领导，也未采取有效的消除办法和补救措施，任其自然，最终酿成了共用同一水源的工程安装有限公司职工中毒。2.物的不安全状态是导致本次事故的主要原因该生产装置在工艺设计和设备制作安装时存在隐患，工艺残液水管道和自来水管道相通共用，不符合安全规范和要求。生产用的工艺残液水是有毒物料，而自来水除生产用水外则又是生活用水，生产用水和生活用水按规定理应单独放置，不能共用一根管线，即使是为了节省管道放置费用，也应考虑到工艺残液水管的压力比自来水管的压力高， 应有避免操作失误(管道阀门未关或未关紧而发生泄漏等情况)的安全措施， 如在进水阀前安装止回阀等安全装置，以防止有毒的工艺残液水倒灌入自来水管内。由于此工艺设计和设备制作安装先天不足，留下了明显的缺陷和错误，给本次事故的发生埋下了致命的祸根。