梧州市自来水工程有限公司“2003.6.10”中毒窒息事故.docx

1、梧州市自来水工程有限公司“2003.6.10”中毒窒息事故2003 年 6 月 10 日，梧州市自来水公司下属梧州自来水工程有限公司发生一起因下井抢修爆断水管而发生人员中毒窒息事故，共导致 3 人死亡、1 人受伤，直接经济损失 32.5 万元。一、事故经过事故发生在梧州市三龙大道龙新段市百纺站茅山仓路口北侧 DN100 阀门，该阀门为市自来水公司所属。2003 年 6 月 10 日晚 18：39，梧州市自来水公司龙新水厂接到用户报漏，公司维修队长林电话通知维修班副班长阮少卓（事故死者之一）到现场勘察，由阮少卓在勘察后确定止水办法，并请万秀土方工程队民工张松柏、张培标参加抢修。当晚 20：11，

2、梧州市“110”干警接到报警电话称有人(后证实为张培标)跌落阀门井中无法上来，请求救助。市“110”接报警后，指令长洲派出所民警赶赴现场处理。大约 20：40 时，阮少卓在张培标、张松柏先下井并晕倒在井中的情况下，拦截路过的两民工协助救人。阮某用民工携带的橡胶带绑着胸部，胶带的另一端由 3 人拉着以防不测，然后下井施救。当阮少卓下到井底，抓住井中一人并呼叫很臭赶快将其拉离井底时，由于胶带越拉越长，拉绳的 3 人无法将其拉上井，最后阮少卓也晕倒在井底。20：46 时，长洲派出所民警到达现场，看到 3 人晕倒在井底，根据现场判断，井底可能有浓度较高的有害气体， 鉴于没有抢救工具， 迅速向“110”

3、要求增援。 21：00 时许，“120”救护车、“110”警车以及消防队员先后来到现场，消防队员经过努力，先后将阮少卓、张培标、张松柏救出阀门井，并速送市红会医院抢救。23：45 时，3 人经医院抢救无效死亡。在消防队员施救过程中，消防队员蒋建军中毒昏迷，经当晚抢救脱离危险，康复出院。二、事故原因(一)事故的直接原因1、经现场监测和检查认定，本次事故是由于有人在事发 1 个多月前丢了 3袋牛皮、牛杂下井，牛皮、牛杂在井内腐烂，产生大量二氧化碳和有毒气体，造成井内缺氧并存在有毒气体，导致下井人员中毒窒息死亡。2、现场作业和施救措施不当。维修班副班长阮少卓在安排张培标下井作业前，没有对该井进行详细

4、安全检查，未能及时发现事故隐患，在下井时没有系扎防护绳，以及采取施救措施不当，造成张培标、张松柏、阮少卓等三人先后死亡。(二)事故的间接原因1、DN100 阀门井本身结构有缺陷，存在事故隐患三龙大道 DN300 工程和 DN100 阀门井其设计施工和验收未经有关部门组织审查通过，并擅自将原设计的埋深 1.3 米加高至深 7 米，阀门井没有井盖和井内攀爬安全辅助设施，易造成下井失足和人为丢弃垃圾、杂物等。一旦未采取防护措施下井施工极易造成事故。2、相关的安全措施未落实到位经调查，该公司对管道、阀门井等场所的作业制定有相应安全操作规定，但是这些安全操作规定要求比较粗，特别是对阀门深井如何安全操作和

5、安全防护缺乏具体可操作性强的规定，不能起到有效保障下井人员安全的目的，也没有要求下井人员绑安全带并配备相应的安全设施或防护用品，以致下井人员容易发生意外，井旁监护人员也无法实施有效救援。3、企业的安全管理不够完善DN100 阀门井长期没有加盖，井内没攀爬设施，下深井施工没有配备防护装备或防护用品，安全检查有走过场，不够严细情况。在 2003 年 5 月公司组织的安全大检查中，工程公司人员路经该阀门井竟没有进行详细检查，以致阀门井内存在的有害物未能检查发现和及时排除。4、应急救援体系不健全梧州市自来水公司制定的紧急事故和灾害事故预案不够规范，可操作性不够强，事发后，未能实施有效的、正确的应急救援方法，以致接连 3 人下井死亡。三、事故教训“6.10”事故是一起多种因素所导致的重大生产安全责任事故，暴露了该企业长期缺乏有效的安全生产管理，未建立健全各项行之有效的规章制度和安全操作规程，事故应急救援预案不健全，以致于事故发生后盲止施救，造成更大人员伤亡。各部门应从这起事故中吸取教训，举一反三，采取切实有效的安全生产措施，落实隐患整改，切实提高职工的安全技术水平和自我保护能力，最大限度避免类似事故的发生。