1、江西油脂化工厂“420”液氯残液泄漏事故的教训与反思2004 年 4 月 20 日 21 时左右，江西油脂化工厂(以下简称油化厂)发生液氯残液泄漏事故，造成 282 人出现中毒反应，其中住院治疗 128 人，留院观察 154 人。目前中毒人员已经康复，该事故由于扛西省、南昌市领导高度重视，救援应急措施迅速有效，紧急处置有力，2h 内排除了险情，从而没有造成人员死亡。油化厂为南昌市市属国有企业，原有职工总数 1700 多人。由于企业效益不好，该企业在改制后处于半停产状态。经有关部门组成“420液氯残液泄漏事故调查组认真深入的调查、分析，确认“420液氯残液泄漏事故是一起责任事故。事故的直接原因是
2、由于液氯钢瓶的瓶阀出气口及阀杆严重腐蚀，由于气温升高，瓶体内气体膨胀，将阀门腐蚀堵塞物冲出，导致液氯残液泄漏。为严肃党纪政纪，有 11人分别受到撤职等党纪、政纪的严肃处理。反思这一事故，有许多教训值得汲取。1 事故发生经过2004 年 4 月 20 日 20 时 50 分左右，住在油化厂锅炉间楼上的临时工 H某和其爱人 w 某在家看电视时听到外面有“嵫嵫”的声响。H 某想出去看个究竟，打开前门时，外面有一股刺鼻呛喉的味道，他赶紧关门退回家中。过了一段时间后，室内气味难闻，H 某与 W 某摸黑从后门逃了出来，随后被送到医院救治。21B 寸 5 分左右， 南昌县武阳镇付家村人付某到油化厂内找其妹妹
3、办事，骑自行车离厂路过南方家具厂(租赁油化厂厂房)边时，闻到一股很浓的怪味，人很难过并流泪。在厂门口值班室，他告诉万某厂里面有很浓的怪味，要万某去看一下，付某说完后离开了油化厂。万某接到付某的报告后，没有在意。过了一段时间，又有人经过值班室时也告诉万某厂里有怪味。万某于是拔打了油化厂洗涤分厂负责人邹某的手机，因邹某手机关机未打通，于是又打了分厂另一负责人赵某的电话，手机忙音未接通。邹某后在家因听到外面嘈杂，21B 寸 40 分左右走出家门，21 时 50 分左右到了厂门口才知道发生了液氯泄漏。21 时 50 分左右，油化厂退管办副主任韩某从中山路百货大楼买完衬衫回家，途经厂门口时发现有很多人，
4、还有 120 救护车、警车，便走进厂值班室，碰到了邹某、万某，在得知厂里发生了氯气泄漏后，216 寸 53 分拨打了油化厂党委书记蔡某的电话，报告厂里发生了液氯泄漏。蔡某接完韩某的电话后，22 时左右从家里赶到了油化厂。约 22 时 35 分，他在厂食堂附近找到自来水管，采取临时喷洒措施，同时，用手机向上级有关领导报告。2 液氯钢瓶的处置情况2000 年 8 月， 油化厂从南昌电化厂购进一瓶重量为 450kg 的液氯， 用于该厂自办水场的水质处理。液氯购进后，正常使用了 2 个多月，后因该厂启动自来水工程建设而断断续续使用。2002 年 9 月不再供应生活用水，停止使用液氯，液氯瓶仍放在加氯间
5、。此后的一天，主管水场工作的叶某到水场检查工作时，看到液氯瓶露天放在空场上，就问水场负责人毕某：“这个瓶子里面还有没有液氯?”毕某回答说：“还有一些。”问完后，叶某就去检查别的工作了。直到 2003 年 1 月叶某因改制分流不再主管水场工作时，该瓶一直放在原地未动，叶某也未再过问液氯瓶的事。期间叶某未向任何人交待或报告过液氯瓶的事，也未向谁移交过液氯瓶。2003 年 10 月，因水场拆迁，付某通知叶某到水场去处理液氯瓶，付某、叶某和厂设备科林某一道来到水场后，在液氯瓶旁边，叶某向付某汇报了液氯的情况，说瓶里残存的液氯不多，付某当时就交待林某先把液氯瓶移动一下位置，不要影响拆迁，第二天，林某安排人员把液氯瓶搬到了几十米开外的一块空地上。过了几天，付某交待油化厂退休返聘人员肖某去跟江西造纸厂联系能否把液氯瓶中残存的液氯用掉。肖某与造纸厂进行了联系，造纸厂答复不用液氯， 肖某将这一情况向付某作了汇报。同年 11 月，付某交待赵某把放置在水场的液氯瓶处理一下，赵某当时就答应下来了。同年 12 月，赵某安排人员把液氯瓶运到了洗涤厂锅炉房，2004 年 3 月，赵某和邹某等人把液氯瓶移至锅炉房前院内围墙边的一棵树下。4 月 20 日 21 时许，该液氯瓶发生泄漏，造成多人中毒。
安全达人 