烧结厂2006年“11.5”煤气中毒事故.docx

1、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故1、事故简要经过2006 年 11 月 05 日烧结厂烧结作业一区 60 烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18 时 20 分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现场，对煤气设施进行检测，经检测确认没有泄露后，组织点火烘炉，当看火工调整助燃风阀门时，发现阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭，通知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工没有及时停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内，由于助燃风机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出从休

2、息室南侧门进入到室内，大约在 6 日 7 时 30 分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交接班时间，导致室内 7 名夜班值班人员和 1 名白班人员不同程度中毒，其中有三人中毒程度较深，其他五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清醒， 。2、事故原因分析直接原因在 60 烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门未及时进行处理的情况下，烧结厂负责烘炉任务的负责人没有果断做出停止烘炉的指令，岗位员工未按操作规程及时的停止烘炉作业，也没有将这一情况通知周边机修厂和其他单位人员，存在严重违章指挥和违章作业行为，这是事故发生的主要原因。间接原因机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我防范意识不强，煤气检测仪在 11 月 6 日清晨处于关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有及时发现撤离，使事故扩大化和严重化。3、事故教训与启示(或预防措施)要求各单位对各级管理人员进行一次安全培训教育，杜绝一切违章指挥。并立即对所有接触煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同时完善煤气设施的管理，实施定期检查和维护制度；在全公司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、附近浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整顿，进行移地搬迁。