1、青岛琦超冷藏厂“7.8”液氨泄漏事故调查报告2014 年 7 月 8 日零时 30 分许，位于城阳街道的青岛琦超冷藏厂液氨机房发生液氨泄漏，致使现场一名制冷工呼吸道严重损伤。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区质监局、城阳街道办事处及有关专家组成的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，形成本调查报告。一、事故基本概况(一)事故单位及事故现场情
2、况青岛琦超冷藏厂系个人独资企业，地址为青岛市城阳区城阳街道寺西社区，投资人陈述刚，主要从事冷库冷藏业务。青岛琦超冷藏厂的液氨机房呈东西向设置于院内东侧偏北位置，机房门朝北，机房距北侧东西向围墙约 3 米，墙根内侧东西向排列有贮氨器 2 个，每个储罐容积约为 2 个立方米(储罐铭牌缺失)。液氨机房内共设有制冷压缩机 3 台、低压循环桶 2台、中间冷却器 2 台，液氨使用量约为 3 吨。发生事故的制冷压缩机位于机房门口位置，拆检勘验过程中发现，轴封压盖下方两处紧固螺栓轻微松动，压盖内的 “”型石棉密封垫(该密封垫已严重老化，失去弹性)在螺栓松动部位产生一处径向裂缝，经调查认定，该裂缝即为泄漏点。压
3、缩机气缸内无积碳，阀门阀片弹簧完好；两台中间冷却器液位计均未设置最高液位标识，液位计中的液面均为满液位，两台中间冷却器的压力表显示压力分别为 0.69MPa、0.62MPa；液氨机房内设置有氨浓度检测探头 1 个，位于事故压缩机与西侧压缩机之间，距室内顶板高度约 2 米；控制室紧邻设置于液氨机房东侧，中间设有观察窗，控制室外墙壁上设有 3 台压缩机的紧急停机开关。控制室内配备有 2 台正压式空气呼吸机，2 套防护服和 2 具防毒面具，其中 1 台正压式空气呼吸机已在事发后被救援启用，制冷机房内未见相关安(二)事故伤亡人员情况本事故造成制冷工孙玉波 1 人呼吸道严重损伤， 自事故发生之日起 30
4、日内未造成死亡，根据事故伤害损失工作日换算，确定孙玉波伤情为损失2000 个工作日以上，属重伤。(三)事发单位安全管理情况青岛琦超冷藏厂主要负责人未参加安全生产培训， 配备了3名制冷工，其中安排孙玉波兼任厂的安全生产管理人员，孙玉波也未经安全生产培训。经调阅检查，该厂建立了各级安全生产责任制，建立了各项安全生产规章制度及氨制冷各项安全操作规程和液氨泄漏事故应急救援预案，但在实际工作中未予执行，其提供的设备设施综合台账(设备设施维修)、 安全附件定期检验记录 、 消防器材检查记录表内容均为空表，无事故隐患排查治理信息档案，无制冷工交接班、值班记录以及设备运行记录，无对从业人员进行安全教育培训的任
5、何档案记录。全市涉氨制冷企业安全专项整治期间，该厂因未办理消防验收手续而被区政府于 2014 年 3 月 18 日宣布关停，并要求其于 6 月 10 日前落实各项关停措施，但直至事发当日，该厂仍未按要求落实任何关停措施，继续组织生产。(四)安全监管工作情况街道办事处作为一般行业涉氨制冷企业的属地监管单位，在全区专项整治期间，街道主要负责人、分管负责人分别对区政府公布关停的本街道10 家企业主要负责人进行了 3 次约谈， 约谈中青岛琦超冷藏厂因冷藏租户多、清库时间长等实际困难，提出延期关停申请，在考虑该企业存在困难属实的情况下，街道同意其关停时间延长至 8 月底前，调查中街道提供了相关约谈会议纪
6、要。经调阅监管检查资料，该街道安监办于 2013 年 11 月25 日对青岛琦超冷藏厂进行了涉氨专项检查， 当日出具了 现场检查记录及责令限期整改指令书 ，要求企业于 12 月 5 日前整改排查出的 12 项安全隐患， 并于 12 月 15 日进行了复查， 因企业对“冷库部分配电开关缺少配电盒、 部分阀门腐蚀严重、 电缆沟未采取严密封塞措施”等 3 条隐患尚未完成整改，便要求企业继续整改，12 月 18 日再次复查时，剩余的 3 条隐患已整改完毕，现场出具了现场检查记录 。后自 2014 年 3 月 3 日至事故发生前，城阳街道安监办组织人员先后 6 次进入现场进行检查、复查，问题主要集中在“特种设备液氨设备未经取得质监部门检测、 检验合格， 并取得安全使用证或者设置安全标志， 擅自投入使用”与“没有经过消防验收”两方面，在 5 月 28 日最后的一次安全隐患限期整改通知书中记录“未进行消防验收”等事项， 并要求企业于 2014 年 6 月 10 日前整改完毕， 但直至事故发生前，城阳街道办事处未对整改时限到期后该厂是否落实相关安全防护措施等实施有效监督，前期监管工作中对复查发现的该厂
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