1、盐城市大丰区上海沁侬大丰牧业有限公司“78”一般中毒窒息事故调查报告2019 年 7 月 8 日下午 15 时左右，位于盐城市大丰区草庙镇川东办事处的上海沁侬大丰牧业有限公司在疏通粪水管道时，发生一起中毒窒息事故，致 1 人死亡，2 人施救不当中毒受伤，直接经济损失约 207.5 万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和市政府生产安全事故报告和调查处理办法 （盐政规发20148 号）相关规定要求，市政府委托市应急管理局牵头会同市公安局、总工会、农业农村局等部门组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，邀请市监委派员参加，并聘请有
2、限空间领域专家参与事故调查工作。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、 询问有关当事人并根据专家意见， 现已查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况和其他有关情况（一）事故发生单位概况上海沁侬大丰牧业有限公司（以下简称沁侬牧业公司）成立于 2011 年 11月 8 日，住所为盐城市大丰区草庙镇川东办事处行政路北侧，统一社会信用代码为 91320982585552491L， 公司类型为有限责任公司， 注册资本 2000万元，法定代表人刘双喜，经营范围为生猪养殖
3、。沁侬牧业公司共设 10个分场，含繁殖场 4 个（发生事故的为繁殖一场） 、肥猪场 3 个和公猪站、保育场、后备场各 1 个，现有员工约 165 人，未配备专职安全生产管理人员。2018 年 3 月 2 日起，李福根全面负责公司经营管理工作。自 2018 年以来，该公司为做好“非洲猪瘟”疫情预防工作，执行了进场人员隔离制度，规定所有进入猪场人员首先在场外隔离 24 小时后，再进入办公隔离区进行场内隔离 48 小时，方可进入猪场。（二）建设项目相关情况沁侬牧业公司生猪养殖项目于 2011 年 6 月 7 日取得原大丰市发改委企业投资项目备案通知书 （大发改投2011378 号） ，计划总投资 1
4、.2 亿元，用地面积约 301 亩，建筑面积约 14.47 万平方米，年出栏生猪 6 万头、存栏生猪 2.5 万头。2011 年 10 月 18 日，取得原大丰市环保局关于上海沁侬大丰牧业有限公司生猪养殖项目环境影响报告书的批复 （大环 2011101 号） 。2016 年 6 月 22 日，该生猪养殖项目已建生猪存栏 2.1 万头规模，通过原大丰市环保局组织的环保“三同时”验收。（三）繁殖一场基本情况繁殖一场位于沁侬牧业公司内西南位置，共有 4 栋猪舍，8#、9#为产房，10#、11#为保胎室，其中 9#产房被分割成 12 个单元。该繁殖场共有员工15 人，设有繁殖场场长、配种区区长、产区区
5、长、技术员、饲养员等岗位，其中饲养员负责喂食、清理粪便、接产等工作，此次事故中的死者孙耀彬为繁殖一场 9#产房西侧 7-12 单元饲养员。繁殖场具体繁殖流程为：母猪在保胎室配种、保胎，快生产时，提前 4-7 天把母猪从保胎室转移到产房待产。小猪出生 24 天后，停止哺乳，小猪被送到保育场，母猪再过 2-3 天被重新转回保胎室。根据南京师范大学环境科学研究所于 2011 年 10 月份为沁侬牧业公司编制的生猪养殖项目环境影响报告书（报批稿） ，猪场粪便清理采用“干清粪”工艺（增加清粪通道） 。“干清粪”养殖方式，生猪排泄物粪尿分离， 猪尿、 清洗废水经污水处理设施处理， 达标排放。 “水泡粪”养
6、殖方式，则是在猪舍内的排粪沟中注入一定量的水，粪尿，冲洗用水和饲养管理用水一并排放缝隙地板下的粪沟中，贮存一定时间后，待粪沟装满后，打开出口的闸门，将沟中粪水排出。但经调查，发生事故的 9#产房实际采用了“水泡粪”工艺。（四）事故现场勘查情况1.事故现场位置事故发生地点位于繁殖一场 9#产房西侧约 1.1 米的窨井。事故发生地点区域位置示意图见图一。2.事故窨井情况和井内有毒有害气体分析2019 年 7 月 11 日，经对事故现场进行勘查，事故窨井井口直径 0.63 米，井内最大直径约 1.1 米，井深 2.72 米，井内粪水水深约 0.32 米（截面图见图二） 。勘查当日上午 11 时 15 分，在对事故窨井内粪水局部搅动后，使用天鹰 4X 多种气体检测仪现场检测，事故井口下 2.1 米、水面上约 0.3 米处 （此处正对 9#产房井内排污口） ， 硫化氢浓度为 26ppm， 氧含量为 16.7%，一氧化碳含量为 2ppm。经计算，事故窨井内检测点的硫化氢气体浓度为工作场所有害因素职业接触限值 第 1 部分 化学有害因素 （GBZ2.1-2007）规定的最高容许浓度约 3.9 倍。氧
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