临沂市罗庄区临沂三德特钢有限公司“4·1”较大铁水外溢爆炸事故案例.docx

1、临沂市罗庄区临沂三德特钢有限公司“41”较大铁水外溢爆炸事故案例2016 年 4 月 1 日 17 时 15 分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸，造成 3 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 454.74 万元。一、事故发生经过2016 年 4 月 1 日 17 时 15 分左右，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉生产区，混铁炉在出铁过程发生铁水外溢，外溢铁水接触受铁坑内潮湿地面发生爆炸， 致使停靠在受铁坑上方两台行车驾驶室内 2 名行车司机当场死亡，1 名制冷机维修工重伤（于 4 月 2 日 20 时 30

2、分抢救无效死亡） 、1 人轻伤、2 人轻微伤。二、事故原因和性质（一）事故直接原因混铁炉出铁过程中失控，造成铁水外溢，外溢铁水与受铁坑潮湿地面或积水接触，引发水蒸气急剧膨胀发生爆炸，是事故发生的直接原因。（二）事故间接原因临沂三德特钢有限公司安全生产主体责任落实不到位。1.安全意识淡薄，安全管理混乱。该企业重效益、轻安全，不能正确处理安全与效益的关系。企业主要负责人、管理人员变动频繁，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全责任制落实不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。2.没有履行设计审查和竣工验收手续。企业为了追求利润最大化，安全设施设计未经审批就开工建设，安全设施未经验收

3、就投入生产，造成先天不足，导致企业的生产存在一定的盲目性和随意性。3.设施设备变更管理制度执行不到位。对混铁炉主控室、受铁坑等安全设施的变更审核、变更过程及变更后的隐患分析、控制过程管理不到位，导致摇炉工视线受阻。4.设备维护管理不到位。气动应急装置、机械装置应急手柄等应急装置和控制继电器自投入运行后，没有进行经常性维护、保养和定期检测，导致电动控制混铁炉无法复位时，气动应急装置、机械装置应急手柄不具备应急处置作用。 受铁坑内电气线路未采取隔热措施， 导致铁水熔断电器线路，发生电网短路停电。5.现场安全管理不到位。该企业现场隐患排查治理不系统、不细致、不到位，未能及时发现混铁炉配电柜内控制继电

4、器碳化失效，对违规在混铁炉平台设置水管、受铁坑积水问题治理不到位，致使铁水外溢后遇水发生爆炸。吊运区域附近平台、厂房立柱未采取防铁水喷溅措施。6.现场应急处置不当。事故车间相关人员未按规定对铁水外溢启动应急预案，开启气动应急装置、操作机械装置应急手柄，导致铁水持续外溢，进而发生爆炸事故。7.隐患排查整改走过场。该企业隐患排查整改不深入、不扎实、不细致，自查自纠走过场，导致一些隐患反复出现，得不到彻底整改。8.安全教育培训流于形式。该企业安全教育培训不深入，从业人员存在安全素质不高、 安全操作技能不强、 对危险作业的安全风险认知不足等问题，导致空调维修工在起重机运行期间违规登上天车巡检，致使事故

5、伤亡扩大。（三）事故性质经调查认定，临沂三德特钢有限公司“41”铁水外溢爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）司法机关已采取措施人员1.王善星，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂混铁炉摇炉工。涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于 2016 年 4 月 3 日刑事拘留。2.林小平，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂安全科长。涉嫌重大劳动安全事故罪，被司法机关于 2016 年 4 月 3 日刑事拘留。3.历秀彬，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂副厂长。事故调查期间，拒绝配合调查、逃匿，于 2016 年 5 月 30 日被公安机关抓获，现已被刑事拘留。（二）移

6、交司法机关处理人员1.林位杭，男，临沂三德特钢有限公司董事长、法定代表人。履行职责不到位，对企业安全生产工作指导督促不力、监督管理不严，对安全管理存在的问题失察， 对事故发生负有重要领导责任。 涉嫌重大劳动安全事故罪，移交司法机关追究刑事责任。2.林川建，男，临沂三德特钢有限公司代总经理。未认真履行企业安全生产第一责任人的管理职责，对企业安全生产工作领导不力，对受铁坑积水严重不重视，未及时整治该处隐患，对事故发生负有主要领导责任。涉嫌重大劳动安全事故罪，移交司法机关追究刑事责任。3.杜建光，男，临沂三德特钢有限公司副总经理，负责生产全面工作。履行职责不到位，对企业安全生产工作指导督促不力、监督管理不严，对安全管理机构设置、安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程落实等方面存在的问题失察。事故调查处理期间，拒绝接受调查、逃匿，对事故调查工作造成严重障碍。涉嫌重大劳动安全事故罪，移交司法机关追究刑事责任。4.林 踢，男，临沂三德特钢有限公司二号炼钢厂厂长兼车间主任。对炼钢厂安全生产工作领导不力，隐患排查整改不到位，对事故发生负有主要领导责任。事故调查处理期间，拒绝接受调查，对事故调查工作