邹平长丰钢铁有限公司“8.15”煤气发生炉水夹套爆炸较大事故调查报告.docx

1、邹平长丰钢铁有限公司“8.15”煤气发生炉水夹套爆炸较大事故调查报告2012 年 8 月 15 日 13 时 44 分左右，邹平县长山镇邹平长丰钢铁有限公司轧钢厂煤气发生炉生产车间发生一起煤气发生炉水夹套爆炸事故，事故造成 3 人死亡，直接经济损失 212.67 万元。8 月 17 日，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法等有关规定，滨州市政府成立了由市政府副秘书长、市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、 市经信委等有关部门和邹平县政府有关领导和人员组成的“8.15”事故调查组，邀请市检察院派员参加，赶赴邹平县开展事故调查

2、。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况邹平长丰钢铁有限公司于 2003 年 10 月 13 日在邹平县工商行政管理局登记注册成立（注册号 371626228005742） ，注册地邹平县长山镇，法定代表人王平，注册资本 5100 万元，许可范围为电炉、精炼、连铸、轧钢，在职员工 260 名，总资产 22.4 亿元，2011 年实现销售收入 4.2 亿元，实现利税 3360 万元。企业年生产能力轧钢 50 万吨，特钢 80 万吨。该公司现有轧钢厂和炼钢厂两个分厂。轧钢厂分煤气发生炉和热轧两个车间。2006 年 7 月，公司购买河北省冀州市环保节能设备厂 3 座单段热煤气发生炉（型号 GMQ

3、L-3.0） ，安装在煤气发生炉车间。该车间位于公司西侧，热轧车间西南侧，共有李宝山、王德泉、陈恒亮等 3 名操作工（其中李宝山任煤气炉技术指导） 。二、事故发生经过及救援情况2012 年 8 月 8 日至 12 日，邹平长丰钢铁有限公司组织技术人员对轧钢车间的 1 号煤气发生炉进行了正常检修。8 月 13 日，开始使用 1 号煤气发生炉。8 月 15 日 13 时 10 分左右，1 号煤气发生炉操作工王德泉在对煤气炉进行巡检后认为一切正常，之后去洗手间，上煤工刘同岭在 1 号煤气发生炉操作平台上煤。大约在王德泉去厕所十几分钟后，3 号炉操作工陈恒亮启动水泵给 3 号炉补水。13 时 44 分

4、左右，1 号煤气发生炉突然发生爆炸。在轧钢车间巡查的生产厂长邢书岭听到声响后，迅速赶到现场，同时汇报公司安全生产办公室主任王世富和公司总经理李绪宝。现场发现，在距爆炸现场 58 米的轧钢车间操作棚仓储间休息的两名轧钢操作工李海涛、李平，被爆炸抛出的炉体外层夹套砸倒，当场死亡，上煤工刘同岭倒在 1 号煤气发生炉北面 3 米处，经医院抢救无效死亡。事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出重要批示，要求严肃事故处理，做好善后工作，维护社会稳定。邹平县委、县政府主要领导带领安监、公安及长山镇党委、政府负责同志第一时间赶赴现场，组织抢险救援、伤员救治和善后处置等工作。三、事故发生原因和性质（一）直接原因

5、经现场调查分析和专家认定，事故发生的直接原因是 1 号炉操作工王德泉未关闭集汽包进水口球阀，导致 1 号炉水夹套严重缺水;操作工陈恒亮给 3号炉加水时, 水经串联管道进入 1 号炉，安全阀未开启泄压，水夹套内蒸汽超压爆炸。（二）间接原因1、企业履行安全生产主体责任不到位。企业安全管理人员仅有 1 人取得安全管理人员合格证 （应配备 2 人） ，总经理未取得主要负责人合格证 ；虽然对职工进行了三级安全教育，但在企业规模膨胀过快、新员工较多的情况下，培训力度不够，效果不明显，职工安全知识和自我保护能力不强；企业安全管理人员业务能力较差，对安监部门下达的隐患整改指令书整改落实不够；安全生产工作缺乏具

6、体措施和手段，未落实到车间、班组；安全管理制度不完善，部分工艺技术和安全操作规程内容不明确、不具体，没有以规范的形式发布；企业应急预案不规范，缺少应急报告程序、联络方式、组织机构和应急具体措施，事故发生后未启动应急预案；企业内部管理混乱，厂房及附属用房规划设计不合理，未制定仓储间专门管理制度，轧钢厂员工擅自进入仓储间休息；企业对带有水夹套的煤气发生炉未按照工业企业煤气安全规程进行管理和使用；未认真贯彻执行当地政府及有关部门的一系列安排部署。2、长山镇政府属地监管责任不到位。对辖区内近几年企业产能快速扩张面临的安全生产新形势、新问题缺乏认真研究，对安全生产监管未提出有针对性的意见、建议和措施，对辖区内企业安全生产工作监管不力，没有深入开展安全生产大检查，对企业存在的落后产能设备和安全隐患不能及时发现，对县有关部门下达的隐患限期整改指令书督促企业落实不够。3、部门安全监管职责不到位。邹平县经济和信息化局作为工商贸企业安全生产监管部门,未按照 邹平县人民政府关于印发落实政府及其有关部门安全生产监督管理责任的暂行规定的通知 （邹政办发200918 号）及邹平县人民政府办公室关于调整公布邹平县人