浙江新东湾农业开发有限公司“2·28”爆燃事故调查报告.docx

1、浙江新东湾农业开发有限公司“228”爆燃事故调查报告2017 年 2 月 28 日 20 时 50 分许，杭州大江东浙江新东湾农业开发有限公司在清洗储油罐作业过程中，发生一起死亡 1人、受伤 1 人的爆燃事故，事故直接经济损失 96 万元。事故发生后，杭州大江东浙江新东湾农业开发有限公司在组织抢救的同时，向大江东产业集聚区相关部门报告。3 月 1日，杭州市人民政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市总工会、市农业局并邀请市检察院参加的事故调查组，开展事故调查取证工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅

2、收集相关资料、查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范措施。一、公司概况浙江新东湾农业开发有限公司(以下简称：新东湾开发公司)，成立于 2010 年 11 月 02 日，注册号：330181000222611（1/1）；住所：杭州市萧山区农业对外综合开发十八工段；法定代表人：王永焕；注册资本：贰仟万元整；公司类型：有限责任公司；经营范围：农业开发、肉猪、畜禽养殖等。种畜禽生产经营许可证号：2016 浙 A0715033。现有员工 100 名，年产生猪 15 万头，年销售额 3.5 亿元。二、储油罐概

3、况新东湾开发公司储油罐位于公司北侧约 500 米处，储油罐高约 4.5 米、直径约 8 米、壁厚约 0.8 厘米，容积约 200 立方米，于 2016 年 10 月投入使用。储油罐用于储存重油，其重油作为热水锅炉的燃料，通过油管自动供给热水锅炉。热水锅炉位于储油罐的西侧约 10 米处。三、事故经过2017 年 2 月下旬，新东湾开发公司机修员发现储油罐与热水锅炉的连接油管多次堵塞，影响锅炉正常烧水，公司决定等储油罐的重油用完后对储油罐进行清洗。2 月 28 日，公司机修员检查储油罐时，发现储油罐储量已基本见底，大约还剩余 10 厘米高的重油，18 时 40 分左右，公司通知机修班班长施建方对储

4、油罐进行清洗，施建方安排设备维护工李建新、唐厚付、陈占京清洗储油罐。维护工首先打开储油罐的检修窗口，由李建新操作临时油泵（临时油泵的进出油管为塑料管），将吸油管从检修窗口伸进储油罐底部，唐厚付、陈占京用塑料桶接油，并把放满重油的塑料桶提到锅炉旁边，倒入锅炉旁的临时油桶；公司职工姚宏祥路过时站在李建新旁边帮忙。20 时 40 分左右，抽油的临时油泵处突然爆炸，引发储油罐爆炸，储油罐受爆炸冲击力向东位移约 3.5 米，罐内重油溅出燃烧引发锅炉房火灾。李建新、陈占京、姚宏祥3 人迅速逃离现场并拨打呼救电话，公司人员立即组织施救并拨打 119，消防人员迅速赶到事发现场扑救。唐厚付因火势猛烈，未能逃出火

5、灾现场，当场死亡；李建新被烧伤，后经萧山第四人民医院抢救，目前伤情稳定，正在康复。四、事故原因分析（一）直接原因临时油泵在抽油过程中，出油口的塑料管末端产生大量的静电并积聚，储油罐内油气遇到静电后发生爆炸，并引燃锅炉房导致发生火灾。（二）间接原因1.安全防范措施不落实。新东湾开发公司储油罐维护工在抽油接驳过程中，使用塑料输油管和塑料接驳容器，没有设置静电消除装置，导致输油过程中静电无法消除并大量积聚。2.施工现场安全管理不严格。新东湾开发公司在储油罐清洗维护作业时，未有落实清洗储油罐作业审批程序，未有制定储油罐清洗维护施工方案。3.安全教育培训不到位。新东湾开发公司未对储油罐清洗维护作业人员进

6、行必要的安全教育培训，致使施工作业人员安全意识薄弱，违章冒险作业。五、事故性质经调查认定，新东湾开发公司“228”储油罐爆燃事故是一起生产安全责任事故。六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议1.李建新，新东湾开发公司设备维护施工现场负责人。作为储油罐维护施工现场负责人，没有认真履行安全工作职责，安全管理不严格，严重违反储油罐清洗安全管理规定，未使用防爆油泵和防静电输油管线及储存容器，未能及时消除静电，盲目实施清洗储油罐作业，对这起事故负有直接责任，建议新东湾开发公司根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。2.施建方，新东湾开发公司设备维护班班长。作为该公司设备维护班班长，没有认真履行安全工作职责，安全管理不严格，未能建立清洗储油罐作业审批程序，未制定清洗储油罐施工方案，未督促作业人员使用防爆油泵和防静电输油管线及储存容器，对这起事故负有安全管理责任，建议新东湾开发公司根据该公司安全生产责任制规定给予相应处理。3.王永焕，新东湾开发公司法定代表人。作为该公司主要负责人，没有认真履行工作职责，安全生产责任不落实，安全管理工作不到位，安全规章制度不健全，未能有效督促、检查本单位的安全生