承德小溪沟酒业有限公司“12·16”锅炉爆炸事故调查报告.docx

1、承德小溪沟酒业有限公司“1216”锅炉爆炸事故调查报告2015 年 12 月 16 日 12 时左右，承德小溪沟酒业有限公司发生一起锅炉爆炸事故，造成 2 人死亡、3 人受伤，直接经济损失 300 余万元。接到事故报告后，承德市政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，责成双滦区政府做好家属安抚工作，并按照规定程序上报事故情况。12 月 17 日，依据中华人民共和国安全生产法（以下简称安全生产法）和国务院生产安全事故报告和调查处理条例的规定，承德市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、质监局、市场监管局、总工会组成的承德小溪沟酒业有限公司“1216”锅炉爆炸事故调查组（简称事故调查组），并邀

2、请市检察院派员参加，对该起事故进行提级调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况（一）事故责任单位概况。承德小溪沟酒业有限公司。该公司位于承德市双滦区双塔山镇厂沟门村，前身系 1960 年建厂的承德市小溪沟酒厂，2014年 10 月份，李浩、兰玉平与该公司原法人代表周广宝签订合同，以 230 万元的价格购买了该

3、酒厂，成立承德小溪沟酒业有限公司，法定代表人李浩。该公司为私营有限责任公司、股份制企业，李浩占 51%股份，兰玉平占 49%股份。该公司营业执照（注册号 130803000006145）、组织机构代码（76663246-6）、税务登记证（证号 130803766632466）、全国工业产品生产许可证（QS130815017364）均在有效期内。该公司设计年生产灌装酒 5 吨，现有员工 7 人，临时雇佣人员 5 人。（二）事故企业生产概况。1.企业生产行政许可情况。2013 年 1 月 28 日，该公司向河北省质量技术监督局提出食品生产许可证延续换证申请，河北省质量技术监督局组织专业人员进行现场

4、核查、经抽样检验合格后发证，产品名称为白酒（液态），生产工艺为基酒和 水 经 过 勾 调、静 置、灌 装 到 成 品，证 书 编 号 为QS130815017364。2.现场实际情况。该公司生产流程为锅炉烧水产生蒸汽，输入蒸罐，将蒸馏中已发酵成的乙醇蒸为气态，带入到冷却器，经冷却液化为液态乙醇。该公司主要生产设备有锅炉、反冲机、清洗机、生产线、过滤机、储罐等。生产工艺中涉及的锅炉，型号为 LSG0.1-0.04-AII，系河北金梆子锅炉制造有限公司于 2008 年 3 月生产，产品编号 03043。此锅炉系姜占中（承德市占鑫暖通设备销售有限公司法定代表人）转卖给该酒厂，并负责安装、调试、日常维

5、保与管理，锅炉每年使用时间约为 2 个月。锅炉上有弹簧式安全阀一只，型号：A27W-107、开启压力 0.3-0.7MPa、通径 40mm，压力表（0-1.6MPa）一块。累计运行 20 天，约 120 小时，每天运行时补水 3 次，每天设备运转时补水靠人工观察液位计液面水位操作，一般在开启阀门放出第一次蒸汽后观察不到液位或剩40mm左右补充地下水。锅炉运行压力一般在0.3-0.4MPa，事故当天调酒师看到锅炉烧到 0.4-0.5Mpa，对锅炉工进行了制止和纠正。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过。2015 年 12 月 16 日 7 时，承德小溪沟酒业有限公司厂长陈建伟安排调酒师玄

6、吉会在酒厂组织临时工人王云、肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来五人进行生产作业，计划蒸两锅酒和一锅渣子，8 时玄吉会离开。12 时左右两锅酒已蒸完，王云在锅炉房，肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来四人正在向蒸锅中装渣子，摊酒糟，锅炉发生爆炸。事故地点为锅炉房，爆炸造成锅炉房损毁，附带隔壁房山坍塌，飞溅物撞击距事故发生地西侧 20 米左右民房房山，撞出 2 个 0.3 米见方破洞，锅炉炉胆体位移至锅炉安装地点东 5 米，炉壳坠至锅炉安装点东 11 米。爆炸发生时，王云正在锅炉房烧锅炉，其余四人在隔壁净房。事故造成王云当场死亡，肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来四人受伤。（二）事故救援情况。事故发生后，企业工作人员 12 月 16 日 12 点 10 分左右打电话叫救护车，12 时 30 分左右救护车赶到，四名伤者被送往解放军二六六医院抢救，伤者肖海财在抢救过程中死亡，其他 3 人正在治疗。（三）事故报告情况。12 月 16 日 13 时 15 分，承德小溪沟酒业有限公司按规定向双滦区安监局报告了事故情况。三、事故发生原因和性质（一）直接原因。锅炉工在水位低于最低安全补水位的情况下，向锅炉加冷水，导致