嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司“5·29”中毒窒息事故调查报告.docx

1、嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司“529”中毒窒息事故调查报告2021 年 5 月 29 日 14 时 15 分许，位于桐乡市崇福镇的嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司，在组织对长期停用的染色车间地下铬水回用池进行清理作业时，发生一起中毒窒息事故，造成 1 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 167 万元。事故发生后，省、市两级高度重视，主要领导第一时间做出重要批示，要求全力以赴抢救伤员，妥善处理善后工作，全面彻底查清事故原因，并认真总结，吸取教训，举一反三，防止发生类似事故。依据 中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定

2、（浙江省人民政府令第 310 号）的规定,5 月 31 日上午，嘉兴市人民政府成立由市应急管理局为组长单位，市公安局、市经信局、市生态环境局、市总工会及桐乡市人民政府等为成员单位的事故调查组，对事故进行提级调查，并邀请市纪委监委参与监督，同时聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定、模拟分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一

3、、基本情况（一）事故单位基本情况嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司（以下简称高尔夫公司）注册资本 358 万元；类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；公司住所：桐乡市崇福镇。法定代表人：陈亚玢；股东共 2 人，分别是陈亚玢（92.68%）、强有根（7.32%），两人为夫妻关系。成立时间：2000 年 06 月 01 日；经营范围：生产销售小湖羊裘革服装、裘革制品及其他服装、服饰；小湖羊皮、裘革的鞣制、染色；小湖羊皮、兔皮的收购（仅供本企业自用）;化工染料、印染助剂的销售（除危险化学品及易制毒化学品）。因未按合同及时付清蒸汽款，浙江新都绿色能源有限公司于2021 年 1 月 16 日向高尔

4、夫公司下达了停汽通知书，从2021 年 1 月 21 日起，不再向高尔夫公司供应蒸汽。高尔夫公司于 2021 年 1 月 21 日关停，不再生产，员工全部遣散，事发前该公司处于停产状态。（二）事故单位生产工艺情况通过现场调查及资料分析，工艺流程简介归纳如下：高尔夫公司采购裘皮生皮，通过剪毛、浸水、机械去肉、脱脂、水洗、浸酸、软化、去酸、二次浸酸、二次软化、鞣制、水磨、脱脂、轻复鞣（该工艺会产生含铬废水、动植物油等，通过导流槽进入地下铬水回用池，经沉淀后重复利用）、中和、加脂、水洗、铲皮、剪烫毛、干磨、复鞣、水洗、染色、水洗、烘干、滚糠整理、成品包装等工序完成成品制作。（三）事故单位地下铬水回用

5、池情况该公司共设置有 4 个地下铬水回用池，其中涉事的地下铬水回用池开挖于 2012 年，并于 2017 年停用至今，该池开挖后未进行过清理。（四）事故现场勘验情况事发现场位于高尔夫公司内。该公司大门朝南，东侧为南北向的华新路，路东为桐乡二中;南侧为东西向的崇楼线，路南为沿街店面;西侧为东北往西南走向的 G320;北侧为一片空地，再北侧为东北往西南走向的河流。涉事厂区北侧主要构筑物为后整理车间和硝制车间，东侧为含铬废水和综合污水处理站、复鞣染色车间，厂区中部为污水处理站调节池，东南侧为相连 3 间染色车间（涉事铬水回用池位于中部一间其内地下）、办公楼、危废仓库及传达室，西侧为贯通大染色车间。地

6、下铬水回用池位于染色车间偏东中部位置，池长 5.35m，池宽 6m，池深 1.5m，池内污水及污泥深约 0.5m。池顶有两块宽 0.85m、长 3m 的水泥盖板，盖板处于打开状态，堆放在池北侧。盖板开口南侧中部立有一台约 1m 高 1kw 的排风扇，朝向北侧通风，池内无通排风设备。地下铬水回用池距北侧染色车间墙体约 9m，墙体与池间布置有塑料编织网帘，相距池约 4.7m。涉事染色车间窗户处于封闭状态，现场空气对流不畅。地下铬水回用池内清理出的污泥堆放于车间西侧地面，池内仍遗留有木梯和盛舀污泥的木柄舀勺。经技术鉴定分析，事发 24 小时后事故池盖板口区域空气中H2S 和 NH3 气体浓度分别为 101.8mg/m3 和 61.5mg/m3，均超出职业接触限值标准要求；事故地下铬水回用池内表层污泥中含有 9.44%的铬，属于危险废物。二、事故发生经过、应急救援、人员伤亡及直接经济损失情况（一）事故发生经过高尔夫公司于 2021 年 1 月 21 日关停后，该公司厂区一直处于闲置状态。因厂区地势较低，在雨水较多的情况下有被淹的风险，停产后当地环保部门通过微信等方式，多次提醒高尔夫公司陈亚玢等