1、嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司“529”中毒窒息事故调查报告2021 年 5 月 29 日 14 时 15 分许,位于桐乡市崇福镇的嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司,在组织对长期停用的染色车间地下铬水回用池进行清理作业时,发生一起中毒窒息事故,造成 1 人死亡、2 人受伤,直接经济损失 167 万元。事故发生后,省、市两级高度重视,主要领导第一时间做出重要批示,要求全力以赴抢救伤员,妥善处理善后工作,全面彻底查清事故原因,并认真总结,吸取教训,举一反三,防止发生类似事故。依据 中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定
2、(浙江省人民政府令第 310 号)的规定,5 月 31 日上午,嘉兴市人民政府成立由市应急管理局为组长单位,市公安局、市经信局、市生态环境局、市总工会及桐乡市人民政府等为成员单位的事故调查组,对事故进行提级调查,并邀请市纪委监委参与监督,同时聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检验鉴定、模拟分析等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:一
3、、基本情况(一)事故单位基本情况嘉兴高尔夫裘革服装股份有限公司(以下简称高尔夫公司)注册资本 358 万元;类型:股份有限公司(非上市、自然人投资或控股);公司住所:桐乡市崇福镇。法定代表人:陈亚玢;股东共 2 人,分别是陈亚玢(92.68%)、强有根(7.32%),两人为夫妻关系。成立时间:2000 年 06 月 01 日;经营范围:生产销售小湖羊裘革服装、裘革制品及其他服装、服饰;小湖羊皮、裘革的鞣制、染色;小湖羊皮、兔皮的收购(仅供本企业自用);化工染料、印染助剂的销售(除危险化学品及易制毒化学品)。因未按合同及时付清蒸汽款,浙江新都绿色能源有限公司于2021 年 1 月 16 日向高尔
4、夫公司下达了停汽通知书,从2021 年 1 月 21 日起,不再向高尔夫公司供应蒸汽。高尔夫公司于 2021 年 1 月 21 日关停,不再生产,员工全部遣散,事发前该公司处于停产状态。(二)事故单位生产工艺情况通过现场调查及资料分析,工艺流程简介归纳如下:高尔夫公司采购裘皮生皮,通过剪毛、浸水、机械去肉、脱脂、水洗、浸酸、软化、去酸、二次浸酸、二次软化、鞣制、水磨、脱脂、轻复鞣(该工艺会产生含铬废水、动植物油等,通过导流槽进入地下铬水回用池,经沉淀后重复利用)、中和、加脂、水洗、铲皮、剪烫毛、干磨、复鞣、水洗、染色、水洗、烘干、滚糠整理、成品包装等工序完成成品制作。(三)事故单位地下铬水回用
5、池情况该公司共设置有 4 个地下铬水回用池,其中涉事的地下铬水回用池开挖于 2012 年,并于 2017 年停用至今,该池开挖后未进行过清理。(四)事故现场勘验情况事发现场位于高尔夫公司内。该公司大门朝南,东侧为南北向的华新路,路东为桐乡二中;南侧为东西向的崇楼线,路南为沿街店面;西侧为东北往西南走向的 G320;北侧为一片空地,再北侧为东北往西南走向的河流。涉事厂区北侧主要构筑物为后整理车间和硝制车间,东侧为含铬废水和综合污水处理站、复鞣染色车间,厂区中部为污水处理站调节池,东南侧为相连 3 间染色车间(涉事铬水回用池位于中部一间其内地下)、办公楼、危废仓库及传达室,西侧为贯通大染色车间。地
6、下铬水回用池位于染色车间偏东中部位置,池长 5.35m,池宽 6m,池深 1.5m,池内污水及污泥深约 0.5m。池顶有两块宽 0.85m、长 3m 的水泥盖板,盖板处于打开状态,堆放在池北侧。盖板开口南侧中部立有一台约 1m 高 1kw 的排风扇,朝向北侧通风,池内无通排风设备。地下铬水回用池距北侧染色车间墙体约 9m,墙体与池间布置有塑料编织网帘,相距池约 4.7m。涉事染色车间窗户处于封闭状态,现场空气对流不畅。地下铬水回用池内清理出的污泥堆放于车间西侧地面,池内仍遗留有木梯和盛舀污泥的木柄舀勺。经技术鉴定分析,事发 24 小时后事故池盖板口区域空气中H2S 和 NH3 气体浓度分别为 101.8mg/m3 和 61.5mg/m3,均超出职业接触限值标准要求;事故地下铬水回用池内表层污泥中含有 9.44%的铬,属于危险废物。二、事故发生经过、应急救援、人员伤亡及直接经济损失情况(一)事故发生经过高尔夫公司于 2021 年 1 月 21 日关停后,该公司厂区一直处于闲置状态。因厂区地势较低,在雨水较多的情况下有被淹的风险,停产后当地环保部门通过微信等方式,多次提醒高尔夫公司陈亚玢等