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“8·17”机械伤害事故.doc

1、“817”机械伤害事故2004 年 8 月 17 日,某公司在对购买的设备进行调试的过程中,发生一起机械伤害事故,造成 1 人抢救无效死亡。一、事故经过2004 年 5 月 27 日,某机械制造公司从沧州市通用建材机械有限公司定购四台 4 立方搅拌器。2004 年 8 月 17 日,该公司电工张某、王某配合沧州市通用建材机械有限公司职工李某、宋某等五人现场调试搅拌器。晚 7 点左右,王某启动电机,试验正反转。此时,突然厂家人员跑过来喊“里面有人,别试!”,但搅拌器已经被点动。停机后发现沧州市通用建材机械有限公司职工李某已被击伤,后抢救无效死亡。二、事故原因(一)直接原因(一)直接原因误操作启动

2、搅拌器时,致使调试人员被击伤。(二)间接原因(二)间接原因1、沧州市通用建材机械有限公司职工宋某,作为现场调试的责任人,指挥协调不到位;2、某公司电工张某是应对方要求协助接线,但没有请示对方现场指挥就试验电机;3、某公司电工张某,在试验电机前也未采取相应的防范措施(将电机和搅拌器机械部分断开)。(三)管理原因(三)管理原因1、沧州市通用建材机械有限公司作为此次调试工作的主体,负责现场调试,工作前没有制定搅拌器调试大纲,没有明确操作规程和双方管理责任,造成指挥责任不清;2、沧州市通用建材机械有限公司对现场指挥协调不当,造成双方各自为政,工作时没有与该公司积极协调,没有进行风险评估;3、在设备安装调试过程中,现场监督不严,造成违章操作发生;4、双方职工安全意识淡薄,安全培训教育不到位。

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