“8·17”机械伤害事故.doc

1、“817”机械伤害事故2004 年 8 月 17 日，某公司在对购买的设备进行调试的过程中，发生一起机械伤害事故，造成 1 人抢救无效死亡。一、事故经过2004 年 5 月 27 日，某机械制造公司从沧州市通用建材机械有限公司定购四台 4 立方搅拌器。2004 年 8 月 17 日，该公司电工张某、王某配合沧州市通用建材机械有限公司职工李某、宋某等五人现场调试搅拌器。晚 7 点左右，王某启动电机，试验正反转。此时，突然厂家人员跑过来喊“里面有人，别试！”，但搅拌器已经被点动。停机后发现沧州市通用建材机械有限公司职工李某已被击伤，后抢救无效死亡。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因误操作启动

2、搅拌器时,致使调试人员被击伤。（二）间接原因（二）间接原因1、沧州市通用建材机械有限公司职工宋某，作为现场调试的责任人，指挥协调不到位；2、某公司电工张某是应对方要求协助接线，但没有请示对方现场指挥就试验电机；3、某公司电工张某，在试验电机前也未采取相应的防范措施（将电机和搅拌器机械部分断开）。（三）管理原因（三）管理原因1、沧州市通用建材机械有限公司作为此次调试工作的主体，负责现场调试，工作前没有制定搅拌器调试大纲，没有明确操作规程和双方管理责任，造成指挥责任不清；2、沧州市通用建材机械有限公司对现场指挥协调不当，造成双方各自为政，工作时没有与该公司积极协调，没有进行风险评估；3、在设备安装调试过程中，现场监督不严，造成违章操作发生；4、双方职工安全意识淡薄，安全培训教育不到位。