1、“619”重大交通事故2002 年 6 月 19 日 21 时,某石油勘探局钻井工程总公司小车服务公司驾驶员王某驾驶陕 AE0008 号丰田 3400 越野车从礼泉返回西安途中,发生翻车事故,造成 4 人死亡、2 人受伤,直接经济损失 40 万元。一、事故经过钻井工程总公司是一个野外作业环境恶劣、作业区域高度分散、服务项目众多、作业风险大、人员结构复杂的综合性钻井技术服务公司。有从业人员 13487 人,其中驾驶员 1356 名,运输车辆 1184 台。2002 年 6 月 19 日 14 时,钻井工程总公司党委书记周某一行 4 人由西安前往礼泉县,检查总公司下属单位工作。工作结束后,21 时
2、左右,乘坐由总公司小车服务公司驾驶员王某驾驶的陕 AE0008 号丰田 3400 越野车从礼泉返回西安,周某在前排右座乘坐,李某(钻井工程总公司纪委书记)在左后座乘坐,姚某(钻井工程总公司工会副主席)在右后座乘坐,当车行至一左慢弯转直道处,适遇前方同向行驶的礼泉县药王洞乡村民韩某驾驶的陕西 D22360 号金马 180 型 18 匹马力小型四轮拖拉机,带有长 4.15m,高 4.15m,宽 2m 的自制铁质无厢板挂车,装载有未捆绑的水井钻井机械设备,同时载乘甘肃正宁县民工李某,在国道 312 线 1537Km+200m(礼泉县药王洞乡)处,突然左转向由行车道通过超车道驶向道路中心隔离带豁口,车
3、头部分进入隔离带豁口,挂车尚在超车道上;王新勇驾驶的车辆左前保险杠、左前部、前桥左侧与小型四轮拖拉机挂车厢板右后侧、右后吊耳、右轮轴头依此碰撞,在撞击力的作用下,小型四轮拖拉机车体分离,车头置于道路隔离带豁口,挂车头北尾南侧翻 90 度置于 13.9m 外的隔离带及超车道上;越野车右侧前翻 360 度+90 度后头南尾北置于 17m 外的超车道上,造成乘车人周某、李某、姚某和驾驶员王某等 4 人当场死亡,车辆严重受损;小型四轮拖拉机驾车人和乘车人轻伤,车辆局部受损。事故发生以后,咸阳市交警支队、礼泉县交警大队反复对事故现场、肇事车辆及相关证人进行详细的勘验、调查、取证,由于肇事小四轮拖拉机司机
4、逃逸,致使事故调查直到 8 月 2 日才基本结束。二、事故原因(一)直接原因(一)直接原因小型四轮拖拉机驾驶员安全意识淡薄,在没有充分瞭望的前提下突然左转向,由行车道通过超车道驶向道路中心隔离带豁口。同时,驾驶员王某超速行驶,意外紧急情况出现时,采取措施不及,造成事故发生。(二)间接原因(二)间接原因咸阳乾县一级混合公路人员车辆流量大、道路交叉口多、不安全因素多、车辆运行环境复杂,事故路段中心隔离带绿篱高、豁口多,且经常发生事故。对这些客观存在的风险,没有认真采取措施防范客观环境存在的风险。(三)管理原因(三)管理原因1、乘车人安全连带责任制未能得到有效落实。乘车人对驾驶员超速行驶不及时提醒和
5、制止,致使驾驶员违章没有得到有效监督。2、对驾驶员的管理和教育存在死角。特别在安全思想教育、遵章守纪教育上不深不细,存在薄弱环节和漏洞。3、少数单位对交通违章查处不重视,使违章现象不能有效杜绝。4、少数运输单位推广应用 HSE 风险管理落实不力。三、事故教训及防范措施(一)安全工作落实到嘴上的多,落实到行动上的少,安(一)安全工作落实到嘴上的多,落实到行动上的少,安全生产责任制没有真正落实。全生产责任制没有真正落实。因此,任何时候、任何情况下,都必须牢固树立“安全第一,预防为主”,安全工作“责任重于泰山”的思想,增强各级领导的安全意识和责任,在市场经济深入发展的新形势下,更要树立超前的安全意识
6、,及时分析安全工作新情况,研究安全工作新对策,使安全管理工作始终跟上形势发展的需要,及时消除可能出现的不安全因素,牢牢把握安全工作的主动权。(二)没有摆正安全生产与经济效益的关系,也没有克服(二)没有摆正安全生产与经济效益的关系,也没有克服重效益、轻安全的不良倾向,安全监督体系还不完善。重效益、轻安全的不良倾向,安全监督体系还不完善。虽然该公司每个井队都设立了专职的安全监督,但怎么把监督与管理有机地结合起来,既独立行使监督权,又能使基层单位自身管理到位,还需进一步摸索。在全局开展专题讨论,从抓安全入手,着眼于提升管理战略的实施,全面推行精细管理。更新安全生产理念,从基层看机关,从表象看实质,从操作层看管理层,从执行层看决策层,总结和探索在市场经济条件下科学有效的管理途径和方法。(三)规章制度落实不到位,动态风险管理的理念还未真(三)规章制度落实不到位,动态风险管理的理念还未真正形成。正形成。要从管理层做起,从领导做起,认真落实安全生产职责,亲自组织本单位运输车队的安全讲话,亲自主持召开安全生产分析会。以三个“回头看”(回头看管理、回头看管理者的素质、回头看队伍的整体素质)为出发点,坚持
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