1、“619”重大交通事故2002 年 6 月 19 日 21 时，某石油勘探局钻井工程总公司小车服务公司驾驶员王某驾驶陕 AE0008 号丰田 3400 越野车从礼泉返回西安途中，发生翻车事故，造成 4 人死亡、2 人受伤，直接经济损失 40 万元。一、事故经过钻井工程总公司是一个野外作业环境恶劣、作业区域高度分散、服务项目众多、作业风险大、人员结构复杂的综合性钻井技术服务公司。有从业人员 13487 人，其中驾驶员 1356 名，运输车辆 1184 台。2002 年 6 月 19 日 14 时，钻井工程总公司党委书记周某一行 4 人由西安前往礼泉县，检查总公司下属单位工作。工作结束后，21 时
2、左右，乘坐由总公司小车服务公司驾驶员王某驾驶的陕 AE0008 号丰田 3400 越野车从礼泉返回西安，周某在前排右座乘坐，李某（钻井工程总公司纪委书记）在左后座乘坐，姚某（钻井工程总公司工会副主席）在右后座乘坐，当车行至一左慢弯转直道处，适遇前方同向行驶的礼泉县药王洞乡村民韩某驾驶的陕西 D22360 号金马 180 型 18 匹马力小型四轮拖拉机，带有长 4.15m，高 4.15m，宽 2m 的自制铁质无厢板挂车，装载有未捆绑的水井钻井机械设备，同时载乘甘肃正宁县民工李某，在国道 312 线 1537Km+200m（礼泉县药王洞乡）处，突然左转向由行车道通过超车道驶向道路中心隔离带豁口，车
3、头部分进入隔离带豁口，挂车尚在超车道上；王新勇驾驶的车辆左前保险杠、左前部、前桥左侧与小型四轮拖拉机挂车厢板右后侧、右后吊耳、右轮轴头依此碰撞，在撞击力的作用下，小型四轮拖拉机车体分离，车头置于道路隔离带豁口，挂车头北尾南侧翻 90 度置于 13.9m 外的隔离带及超车道上；越野车右侧前翻 360 度+90 度后头南尾北置于 17m 外的超车道上，造成乘车人周某、李某、姚某和驾驶员王某等 4 人当场死亡，车辆严重受损；小型四轮拖拉机驾车人和乘车人轻伤，车辆局部受损。事故发生以后，咸阳市交警支队、礼泉县交警大队反复对事故现场、肇事车辆及相关证人进行详细的勘验、调查、取证，由于肇事小四轮拖拉机司机
4、逃逸，致使事故调查直到 8 月 2 日才基本结束。二、事故原因（一）直接原因（一）直接原因小型四轮拖拉机驾驶员安全意识淡薄，在没有充分瞭望的前提下突然左转向，由行车道通过超车道驶向道路中心隔离带豁口。同时，驾驶员王某超速行驶，意外紧急情况出现时，采取措施不及，造成事故发生。（二）间接原因（二）间接原因咸阳乾县一级混合公路人员车辆流量大、道路交叉口多、不安全因素多、车辆运行环境复杂，事故路段中心隔离带绿篱高、豁口多，且经常发生事故。对这些客观存在的风险，没有认真采取措施防范客观环境存在的风险。（三）管理原因（三）管理原因1、乘车人安全连带责任制未能得到有效落实。乘车人对驾驶员超速行驶不及时提醒和
5、制止，致使驾驶员违章没有得到有效监督。2、对驾驶员的管理和教育存在死角。特别在安全思想教育、遵章守纪教育上不深不细，存在薄弱环节和漏洞。3、少数单位对交通违章查处不重视，使违章现象不能有效杜绝。4、少数运输单位推广应用 HSE 风险管理落实不力。三、事故教训及防范措施（一）安全工作落实到嘴上的多，落实到行动上的少，安（一）安全工作落实到嘴上的多，落实到行动上的少，安全生产责任制没有真正落实。全生产责任制没有真正落实。因此，任何时候、任何情况下，都必须牢固树立“安全第一，预防为主”，安全工作“责任重于泰山”的思想，增强各级领导的安全意识和责任，在市场经济深入发展的新形势下，更要树立超前的安全意识
6、，及时分析安全工作新情况，研究安全工作新对策，使安全管理工作始终跟上形势发展的需要，及时消除可能出现的不安全因素，牢牢把握安全工作的主动权。（二）没有摆正安全生产与经济效益的关系，也没有克服（二）没有摆正安全生产与经济效益的关系，也没有克服重效益、轻安全的不良倾向，安全监督体系还不完善。重效益、轻安全的不良倾向，安全监督体系还不完善。虽然该公司每个井队都设立了专职的安全监督，但怎么把监督与管理有机地结合起来，既独立行使监督权，又能使基层单位自身管理到位，还需进一步摸索。在全局开展专题讨论，从抓安全入手，着眼于提升管理战略的实施，全面推行精细管理。更新安全生产理念，从基层看机关，从表象看实质，从操作层看管理层，从执行层看决策层，总结和探索在市场经济条件下科学有效的管理途径和方法。（三）规章制度落实不到位，动态风险管理的理念还未真（三）规章制度落实不到位，动态风险管理的理念还未真正形成。正形成。要从管理层做起，从领导做起，认真落实安全生产职责，亲自组织本单位运输车队的安全讲话，亲自主持召开安全生产分析会。以三个“回头看”（回头看管理、回头看管理者的素质、回头看队伍的整体素质）为出发点，坚持
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