玖龙纸业（太仓）有限公司“10.14”机械伤害事故调查报告.docx

1、玖龙纸业（太仓）有限公司“10.14”机械伤害事故调查报告2016 年 10 月 14 日 18 时 52 分，接“110”报称“位于太仓市港区的玖龙纸业（太仓）有限公司一工人因安全带被卷入机器，致使该工人受伤，伤势严重，目前正在医院抢救。”事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了玖龙纸业（太仓）有限公司“10.14”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：一、事故概况事故相关单位名称：玖龙纸业（太仓

2、）有限公司事故发生时间：2016 年 10 月 14 日 17 时 45 分许事故发生地点：玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间事故类别：机械伤害事故事故等级：一般事故事故直接经济损失：145 万元（赔付款）死亡人员概况姓名年龄性别伤亡情况籍贯身份证号码游志2男 死亡湖 421181华7北省麻城市*8455二、事故相关单位概况玖龙纸业（太仓）有限公司，地址：太仓市港口开发区浮桥镇杨林河北；法定代表人：张茵；注册资本：45072万元美元；公司类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；成立时间：2002 年 06 月 26 日；营业期限：2002 年 06 月26 日至 2052 年 06 月

3、25 日；经营范围：生产高档纸及纸板（不含新闻纸）及配套建设自备热电厂、自备兼公用码头，销售公司自产产品。从事上述产品相关的废纸进出口业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）三、事故发生经过及救援情况2016 年 10 月 14 日 17 时 45 分许，在位于太仓市港区的玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间 20 号机烘缸 6 组传动处，工人游志华在打扫卫生时，随身佩戴的安全带被电机传动轴卷入，造成游志华被勒伤。事故发生后，伤者游志华立即被送到医院抢救，经抢救无效死亡。四、事故原因分析和事

4、故性质经现场勘查及对相关人员询问调查了解情况如下：玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间 20 号机烘缸 6 组传动部位电机、传动轴、减速箱从北往南依次排布；电机与减速箱之间传动部分宽 25 厘米；传动轴上有一宽 21.5 厘米、高 50 厘米的防护罩；防护罩靠近电机侧有东西对称的宽 7.5 厘米、高 22 厘米的长方形开口；防护罩西侧有部分变形，四脚固定螺口无明显拉伤痕迹；两个螺帽在基座东侧，基座上四个固定螺栓上无螺帽；在靠近电机侧传动轴上缠绕有安全绳和裤管，裤管在内；在靠近减速机侧传动轴上缠绕有抹布。调查了解：游志华当时状态为臀部坐在电机的东侧水泥基础上，右侧后背贴靠在传动轴上，头垂在减

5、速机东侧水泥基础上，右手搭在减速机上面，右腿斜翘在减速机上面，右脚朝南，左侧手臂垂在电机水泥基础东侧下方，左腿小腿搭在电机水泥基础东侧下方，左腿上面没有裤子。根据现场勘查情况及了解发现游志华时的状态分析：2016 年 10 月 14 日 16 时 30 分许，玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间 20 号机丙班副值长陈瑞安排游志华负责打扫 20 号机传动二楼 19 号立柱至表胶热风箱范围卫生。当游志华打扫 20 号机烘缸 6 组传动侧时，抹布被传动轴卷入，位置在靠近减速机侧。游志华在抹布被传动轴卷入后，未按照现场岗位安全违章违纪行为考核标准规定“不得对运转中设备的危险部位进行清理、调整、检

6、修或异常情况处理”要求进行操作，骑跨站在传动轴承处，左腿裤管从防护罩的东侧宽 7.5 厘米、高 22 厘米的长方形开口被传动轴卷入，失去平衡摔倒的过程中佩戴的安全绳被传动轴卷入，由于电机转速为 840 转/分钟，造成游志华瞬间被勒伤。事故直接原因：游志华在抹布被传动轴卷入后，违反现场岗位安全违章违纪行为考核标准的操作要求，导致其佩戴的安全绳被传动轴卷入，造成游志华瞬间被勒是事故发生的直接原因。事故间接原因1.玖龙纸业（太仓）有限公司及其海龙分厂负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。2.玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间 20 号机烘缸 6 组传动轴防护罩靠近电机侧有东西对称的宽 7.5厘米、高 22 厘米的长方形开口，不符合机械安全、防护装置固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求（GB/T8196-2003）的要求。3.玖龙纸业（太仓）有限公司海龙分厂造纸车间 20号机烘缸 6 组传动轴防护罩固定螺帽不齐全，固定不牢靠。事故性质事故调查组在调查取证的基础上，召开事故分析会，查清了事故发生的原因，认定这是一起由于玖龙纸