1、玖龙纸业(太仓)有限公司“10.14”机械伤害事故调查报告2016 年 10 月 14 日 18 时 52 分,接“110”报称“位于太仓市港区的玖龙纸业(太仓)有限公司一工人因安全带被卷入机器,致使该工人受伤,伤势严重,目前正在医院抢救。”事故发生后,根据生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493 号)等相关规定,太仓市安监局受市政府委托牵头成立了玖龙纸业(太仓)有限公司“10.14”机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则,对事故进行了认真细致的调查、取证和分析,现将事故调查情况报告如下:一、事故概况事故相关单位名称:玖龙纸业(太仓
2、)有限公司事故发生时间:2016 年 10 月 14 日 17 时 45 分许事故发生地点:玖龙纸业(太仓)有限公司海龙分厂造纸车间事故类别:机械伤害事故事故等级:一般事故事故直接经济损失:145 万元(赔付款)死亡人员概况姓名年龄性别伤亡情况籍贯身份证号码游志2男 死亡湖 421181华7北省麻城市*8455二、事故相关单位概况玖龙纸业(太仓)有限公司,地址:太仓市港口开发区浮桥镇杨林河北;法定代表人:张茵;注册资本:45072万元美元;公司类型:有限责任公司(台港澳与境内合资);成立时间:2002 年 06 月 26 日;营业期限:2002 年 06 月26 日至 2052 年 06 月
3、25 日;经营范围:生产高档纸及纸板(不含新闻纸)及配套建设自备热电厂、自备兼公用码头,销售公司自产产品。从事上述产品相关的废纸进出口业务(不涉及国营贸易管理商品,涉及配额、许可证管理商品的,按国家有关规定办理申请)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)三、事故发生经过及救援情况2016 年 10 月 14 日 17 时 45 分许,在位于太仓市港区的玖龙纸业(太仓)有限公司海龙分厂造纸车间 20 号机烘缸 6 组传动处,工人游志华在打扫卫生时,随身佩戴的安全带被电机传动轴卷入,造成游志华被勒伤。事故发生后,伤者游志华立即被送到医院抢救,经抢救无效死亡。四、事故原因分析和事
4、故性质经现场勘查及对相关人员询问调查了解情况如下:玖龙纸业(太仓)有限公司海龙分厂造纸车间 20 号机烘缸 6 组传动部位电机、传动轴、减速箱从北往南依次排布;电机与减速箱之间传动部分宽 25 厘米;传动轴上有一宽 21.5 厘米、高 50 厘米的防护罩;防护罩靠近电机侧有东西对称的宽 7.5 厘米、高 22 厘米的长方形开口;防护罩西侧有部分变形,四脚固定螺口无明显拉伤痕迹;两个螺帽在基座东侧,基座上四个固定螺栓上无螺帽;在靠近电机侧传动轴上缠绕有安全绳和裤管,裤管在内;在靠近减速机侧传动轴上缠绕有抹布。调查了解:游志华当时状态为臀部坐在电机的东侧水泥基础上,右侧后背贴靠在传动轴上,头垂在减
5、速机东侧水泥基础上,右手搭在减速机上面,右腿斜翘在减速机上面,右脚朝南,左侧手臂垂在电机水泥基础东侧下方,左腿小腿搭在电机水泥基础东侧下方,左腿上面没有裤子。根据现场勘查情况及了解发现游志华时的状态分析:2016 年 10 月 14 日 16 时 30 分许,玖龙纸业(太仓)有限公司海龙分厂造纸车间 20 号机丙班副值长陈瑞安排游志华负责打扫 20 号机传动二楼 19 号立柱至表胶热风箱范围卫生。当游志华打扫 20 号机烘缸 6 组传动侧时,抹布被传动轴卷入,位置在靠近减速机侧。游志华在抹布被传动轴卷入后,未按照现场岗位安全违章违纪行为考核标准规定“不得对运转中设备的危险部位进行清理、调整、检
6、修或异常情况处理”要求进行操作,骑跨站在传动轴承处,左腿裤管从防护罩的东侧宽 7.5 厘米、高 22 厘米的长方形开口被传动轴卷入,失去平衡摔倒的过程中佩戴的安全绳被传动轴卷入,由于电机转速为 840 转/分钟,造成游志华瞬间被勒伤。事故直接原因:游志华在抹布被传动轴卷入后,违反现场岗位安全违章违纪行为考核标准的操作要求,导致其佩戴的安全绳被传动轴卷入,造成游志华瞬间被勒是事故发生的直接原因。事故间接原因1.玖龙纸业(太仓)有限公司及其海龙分厂负责人未认真履行安全生产管理职责,未有效督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。2.玖龙纸业(太仓)有限公司海龙分厂造纸车间 20 号机烘缸 6 组传动轴防护罩靠近电机侧有东西对称的宽 7.5厘米、高 22 厘米的长方形开口,不符合机械安全、防护装置固定式和活动式防护装置设计与制造一般要求(GB/T8196-2003)的要求。3.玖龙纸业(太仓)有限公司海龙分厂造纸车间 20号机烘缸 6 组传动轴防护罩固定螺帽不齐全,固定不牢靠。事故性质事故调查组在调查取证的基础上,召开事故分析会,查清了事故发生的原因,认定这是一起由于玖龙纸