莆田市绿源木业有限公司“3·25”事故调查报告.docx

1、莆田市绿源木业有限公司“325”事故调查报告2019 年 3 月 25 日，莆田市绿源木业有限公司发生一起 1人死亡事故。事故发生后，区委、区政府高度重视，区直有关部门和木材加工区领导及时赶赴现场，处理维稳和善后工作。为及时准确查清事故经过、事故原因、查明事故性质、认定事故责任、总结事故教训、提出整改措施，经区政府研究，决定成立事故调查组，由区政府柯名寰常务副区长任组长，区应急管理局局长肖耀华、区纪委派驻区府办纪检组组长温建茂任副组长，成员由区监委、区应急管理局、区人社局、区总工会、市公安局秀屿分局、区市场监督管理局、秀屿木材加工区管委会等单位人员组成，并邀请福建佳通轮胎有限公司专业技术人员作

2、为技术调查组参与调查。自 2019 年 4 月 24 日起开展调查，现将调查情况报告如下：一、相关企业和人员基本概况（一）企业概况（一）企业概况莆田市绿源木业有限公司，法定代表人：庄金山，2013 年12月 13 日注册登记，经营地址：秀屿区木材加工区内，注册资金贰仟捌佰捌拾万元，主要经营：木制品、板材、锯方料、木片、木材加工、零售、批发，营业执照统一社会信用代码：9135*14W。现经营权转让给张金森经营（张金森，1971 年 11 月 9 日生，仙游县大济镇古濑村井兜自然村人，身份证号码：350322*59）。（二）轮胎店概况（二）轮胎店概况秀屿区东峤秀钦轮胎店，个体工商户，经营地址:秀屿

3、镇前沁村 543 号。经营者谢秀钦，2015 年 8 月 20 日在秀屿区工商行政管理局注册登记，经营范围：轮胎维修及零售，营业执照注册号：35030*12，身份证号码：350321*21。死者朱明田于 2019 年之前在东峤秀钦轮胎店从事维修业务，谢秀钦因家庭原因，无法兼顾流动补胎业务，故从 2019 年春节起，由朱明田自行开展流动补胎业务活动。（三）死者概况（三）死者概况朱明田，男，汉族，1973 年 12 月 21 日出生，重庆市垫江县石水村人，身份证号码：512322*73，系谢秀钦丈夫的侄女婿，从 2019 年春节起，自备车辆和修补胎工具，开展流动补胎业务，因没有固定的经营场所，不具

4、备工商注册登记条件，且未注册登记。二、事故经过：2019 年 3 月 25 日上午，莆田市绿源木业有限公司因一辆 3吨叉车轮胎损坏，车间管理员便联系东峤秀钦轮胎店经营者谢秀钦，谢秀钦接到信息后致电朱明田让其前往处理。当天 12 时许，朱明田驾驶小货车，运载维修工具到该公司与另一工厂的公共通道上，对轮胎进行检查维修处理。12 时 46 分左右，朱明田在维修过程中，发生轮胎爆炸，造成其头面部严重受伤。事发后，该公司立即拨打 120，120 急救中心医生到达现场后，经诊断已经当场死亡，经秀屿木材加工区、绿源木业有限公司、东峤秀钦轮胎店和死者亲属共同协商，处理善后工作，尸体于2019 年 4 月 5

5、日火化，目前绿源木业有限公司已恢复正常生产。三、原因分析事发当时只有朱明田一人在维修现场，没有目击者，没有视频监控，技术调查组人员根据事故现场勘察分析认为：朱明田未按操作规程，锁紧 10 颗螺丝（22 厘和 16 厘各 5 颗）后充气，仅锁 3 颗 16 厘螺丝便开始充气，因螺丝受力超限，在充气过程中，内胎爆炸，受压力作用，螺丝拉滑，造成钢环与轮胎瞬间分离，钢环迅速向上方奔离，撞击正在充气的朱明田头面部，致其严重受伤，后经抢救无效死亡。四、责任分析技术调查组人员论证叉车补胎操作应遵循以下操作规程：一、先用提升工具顶稳叉车车身，放尽胎内气体，卸下轮鼓螺丝，依次卸下钢环螺丝。二、取下钢环。三、取出

6、内胎。四、检查轮胎损坏原因。五、对损坏轮胎进行处理或换胎处理。六、安装内胎，七、安装钢环，锁上 5 颗 16 厘螺丝（检查螺栓螺母是否完好）。八、安装轮胎上轮鼓、锁紧 5 颗 22 厘螺丝。九、检查 10 颗螺丝是否均匀锁紧。十、按轮胎受力限数充气进胎，并观察充气压力仪表数据上升情况，充足后迅速断气，确保安全。经调查组综合分析认为：朱明田违反叉车补胎操作规程，导致事故发生，造成人员伤亡，是造成本起事故发生的主要责任人，应承担责任。莆田市绿源木业有限公司与死者朱明田之间不存在劳动合同关系。莆田市秀屿区东峤秀钦轮胎店谢秀钦因家庭原因，无法兼顾流动补胎业务，故从 2019 年春节起，由朱明田自行开展流动补胎业务活动，属承揽关系。五、事故性质认定根据安全生产法第二条“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位的安全生产，适用本法；有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全以及核与辐射安全、特种设备安全另有规定的，适用其规定。”和安全生产法条文释义第二条（二）（二）本法适用的主体范围和调整事项：本法适用的主体范围和调整事项：“依照本条第一款的规定，本法