1、莆田市绿源木业有限公司“325”事故调查报告2019 年 3 月 25 日,莆田市绿源木业有限公司发生一起 1人死亡事故。事故发生后,区委、区政府高度重视,区直有关部门和木材加工区领导及时赶赴现场,处理维稳和善后工作。为及时准确查清事故经过、事故原因、查明事故性质、认定事故责任、总结事故教训、提出整改措施,经区政府研究,决定成立事故调查组,由区政府柯名寰常务副区长任组长,区应急管理局局长肖耀华、区纪委派驻区府办纪检组组长温建茂任副组长,成员由区监委、区应急管理局、区人社局、区总工会、市公安局秀屿分局、区市场监督管理局、秀屿木材加工区管委会等单位人员组成,并邀请福建佳通轮胎有限公司专业技术人员作
2、为技术调查组参与调查。自 2019 年 4 月 24 日起开展调查,现将调查情况报告如下:一、相关企业和人员基本概况(一)企业概况(一)企业概况莆田市绿源木业有限公司,法定代表人:庄金山,2013 年12月 13 日注册登记,经营地址:秀屿区木材加工区内,注册资金贰仟捌佰捌拾万元,主要经营:木制品、板材、锯方料、木片、木材加工、零售、批发,营业执照统一社会信用代码:9135*14W。现经营权转让给张金森经营(张金森,1971 年 11 月 9 日生,仙游县大济镇古濑村井兜自然村人,身份证号码:350322*59)。(二)轮胎店概况(二)轮胎店概况秀屿区东峤秀钦轮胎店,个体工商户,经营地址:秀屿
3、镇前沁村 543 号。经营者谢秀钦,2015 年 8 月 20 日在秀屿区工商行政管理局注册登记,经营范围:轮胎维修及零售,营业执照注册号:35030*12,身份证号码:350321*21。死者朱明田于 2019 年之前在东峤秀钦轮胎店从事维修业务,谢秀钦因家庭原因,无法兼顾流动补胎业务,故从 2019 年春节起,由朱明田自行开展流动补胎业务活动。(三)死者概况(三)死者概况朱明田,男,汉族,1973 年 12 月 21 日出生,重庆市垫江县石水村人,身份证号码:512322*73,系谢秀钦丈夫的侄女婿,从 2019 年春节起,自备车辆和修补胎工具,开展流动补胎业务,因没有固定的经营场所,不具
4、备工商注册登记条件,且未注册登记。二、事故经过:2019 年 3 月 25 日上午,莆田市绿源木业有限公司因一辆 3吨叉车轮胎损坏,车间管理员便联系东峤秀钦轮胎店经营者谢秀钦,谢秀钦接到信息后致电朱明田让其前往处理。当天 12 时许,朱明田驾驶小货车,运载维修工具到该公司与另一工厂的公共通道上,对轮胎进行检查维修处理。12 时 46 分左右,朱明田在维修过程中,发生轮胎爆炸,造成其头面部严重受伤。事发后,该公司立即拨打 120,120 急救中心医生到达现场后,经诊断已经当场死亡,经秀屿木材加工区、绿源木业有限公司、东峤秀钦轮胎店和死者亲属共同协商,处理善后工作,尸体于2019 年 4 月 5
5、日火化,目前绿源木业有限公司已恢复正常生产。三、原因分析事发当时只有朱明田一人在维修现场,没有目击者,没有视频监控,技术调查组人员根据事故现场勘察分析认为:朱明田未按操作规程,锁紧 10 颗螺丝(22 厘和 16 厘各 5 颗)后充气,仅锁 3 颗 16 厘螺丝便开始充气,因螺丝受力超限,在充气过程中,内胎爆炸,受压力作用,螺丝拉滑,造成钢环与轮胎瞬间分离,钢环迅速向上方奔离,撞击正在充气的朱明田头面部,致其严重受伤,后经抢救无效死亡。四、责任分析技术调查组人员论证叉车补胎操作应遵循以下操作规程:一、先用提升工具顶稳叉车车身,放尽胎内气体,卸下轮鼓螺丝,依次卸下钢环螺丝。二、取下钢环。三、取出
6、内胎。四、检查轮胎损坏原因。五、对损坏轮胎进行处理或换胎处理。六、安装内胎,七、安装钢环,锁上 5 颗 16 厘螺丝(检查螺栓螺母是否完好)。八、安装轮胎上轮鼓、锁紧 5 颗 22 厘螺丝。九、检查 10 颗螺丝是否均匀锁紧。十、按轮胎受力限数充气进胎,并观察充气压力仪表数据上升情况,充足后迅速断气,确保安全。经调查组综合分析认为:朱明田违反叉车补胎操作规程,导致事故发生,造成人员伤亡,是造成本起事故发生的主要责任人,应承担责任。莆田市绿源木业有限公司与死者朱明田之间不存在劳动合同关系。莆田市秀屿区东峤秀钦轮胎店谢秀钦因家庭原因,无法兼顾流动补胎业务,故从 2019 年春节起,由朱明田自行开展流动补胎业务活动,属承揽关系。五、事故性质认定根据安全生产法第二条“在中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位的安全生产,适用本法;有关法律、行政法规对消防安全和道路交通安全、铁路交通安全、水上交通安全、民用航空安全以及核与辐射安全、特种设备安全另有规定的,适用其规定。”和安全生产法条文释义第二条(二)(二)本法适用的主体范围和调整事项:本法适用的主体范围和调整事项:“依照本条第一款的规定,本法