变更管理培训.pptx

1、变更管理培训附案例,主要内容,05,课堂练习,变更不足导致的安全与质量事故,2次质量事故,6次安全事故,质量是故,4次质量事故,4次安全事故,1.原料变更后，不走变更流程。2.变更时，评估不足，设计不合理。,2015年,2016年,1.不走变更流程。2.新员工培训不到位。3.JHA或者安全风险分析不到位。4.无操作规程,人员变更案例,事件描述：生产操作工A未戴手套直接拿起因摩擦发烫的静电扫，导致左手拇指及食指烫出两道痕，随后带手套。随后A帮忙员工B按住静电扫打孔时，旋转的钻头碰到了A手部，左手上的棉纱手套卷入卷钻头导致A 左手食指表皮轻微擦伤。,员工A为试用期员工，未进行操作的培训、未进行作业

2、风险分析就直接进行作业,事故经过,手指被烫出两道伤痕,手指背被轻微摩损,棉纱手套被电钻头卷入纠缠扯烂,机的变更案例(一）,事情经过：涂覆车间员工A将配好的料从75L的2#分散罐抽到100L的4#分散桶里面，由4#分散桶里面还有剩余一些浆料（根据事后了解到大概50L），当2#分散罐（容量75L）的浆料全部抽4#分散桶时(此时容量大约125L），因容量（100L）不够，导致料部分溢出。,事故原因背景介绍,原设计4#分散机作用：加胶水混合+过滤杂质。,完成设计后，因为口太小而且分散机太高，难以加胶水，最终作用过滤杂质。,教训：设计的时候对操作的适用性考虑不足；只考虑到正常状态，无考虑到异常情况，应逆

3、向思维评估风险。,机的变更案例(二）,原因：1.JP共挤MOC中对电气改造中加热模块设计评估不足(走变更但设计评估不足2.维修后期改变切换操作方式（加热区域变更无经过变更管理审核),事情经过：2016年4月三水BF1车间连接管升温异常，长连接管4末端冒出浓烟并伴有熔融物料流出后着火。电气停止加热、断电，班组灭火期间物料不断滴落，多次复燃。后用铁板挡住管道出口防止复燃,火灾现场,机的变更案例（三）,事情经过：2016年8月16日13：00，涂覆车间操作员W在1#涂覆机收卷操作时，发现收卷区域品检仪下方地上线槽突然有冒烟火花现象。停机排查现场，发现空调管道地面有冷凝水，与旁边地上的线槽较近，且有一

4、开口电线管套伸出线槽贴近地面，导致线槽内电线接驳处发生短路，产生火花冒烟现象。,原因：空调为新安装的空调，设计空调线路不合理，导致空调管道附近有积水，变更申请时风险评估不全面。安装后，使用前没有进行质量验收确认。,事故经过,线槽内其他被烧熔熏黑外皮的线,事故经过,起火被烧熔的电线以及套管,事发前电线套管走位和空调排水管的距离,料的变更案例,事件描述：2016-6-7日分切发现29卷JCP20严重掉粉，经确认为因变更T料未走变更流程；2016-6-16日又出现21卷JCK12掉粉严重。同样因为T料变更导致的，且同样未走变更流程；此种变更原料未通过试样评定。,待添加图片,教训：申请变更后，产品会有

5、特殊标识，并有人专门跟进，并谨慎用于常规订单，避免对正规订单质量的影响。,法的变更案例,事故经过：2016年8月4日，品质办公室员工L进入4楼产品创新中心。当其乘坐货梯至四楼准备下电梯开启电梯外木门时，发现电梯外木门已设置门禁无法打开，正想敲门时电梯门已开始关上，由于电梯门与实验室门的之间空间很窄无法容人，加上人比较紧张，电梯门关上时，手臂上刮出了一小道印。,新增门禁,四楼增加了门禁，进入车间的方式改变了。,教训：改变了出入方式，未进行警示标识。只需要在一楼乘坐电梯地方增加一张警示不准坐电梯上4楼实验室即可,变更的定义与概述,变更的定义：量产中，涉及的人（Man）、机（Machine）、料（M

6、aterial）、法（Method）、环境（Environments）、测量系统（Measurement）等，给QSHE(质量、安全、健康、环保)带来影响的变更。,任何可能影响产品性能和功能的变更均可视为变更,简称5M1E,变更管理的意义,通过设备、工艺、质量、安全等各职能间的协作，评估变更中的质量、安全、健康、环境风险，并制定相应措施预防和控制风险，降低变更带来的风险，减少非受控变更带来的质量与安全事故。,设备性能降低,1.寿命降低；2.设备稳定性降低,产品性能及外观变化,1.客户抱怨；2.产品降等导致成本升高。,安全性降低,1.违反法律；2.增加安全风险；3.安全事故导致停产。,变更导致的后果,非预期变更导致的后果,不良后果,变更级别与管理类别,变更管理区分,检定申请,变更申请,自我管理,同类替换,一般变更,重大变更,公司外部（对客户）,公司内部,变更级别,安全和质量分级不同时，取最高级别,难以界定的外部变更，由销售、采购、品质和客户共同评估确定,变更分类,同类替换,一般变更,重大变更,如属于重大和一般两种区分（难以界定）的变更，视当时具体情况，由安全、品质根据定义和金额共同评估确