1、变更管理培训附案例,主要内容,05,课堂练习,变更不足导致的安全与质量事故,2次质量事故,6次安全事故,质量是故,4次质量事故,4次安全事故,1.原料变更后,不走变更流程。2.变更时,评估不足,设计不合理。,2015年,2016年,1.不走变更流程。2.新员工培训不到位。3.JHA或者安全风险分析不到位。4.无操作规程,人员变更案例,事件描述:生产操作工A未戴手套直接拿起因摩擦发烫的静电扫,导致左手拇指及食指烫出两道痕,随后带手套。随后A帮忙员工B按住静电扫打孔时,旋转的钻头碰到了A手部,左手上的棉纱手套卷入卷钻头导致A 左手食指表皮轻微擦伤。,员工A为试用期员工,未进行操作的培训、未进行作业
2、风险分析就直接进行作业,事故经过,手指被烫出两道伤痕,手指背被轻微摩损,棉纱手套被电钻头卷入纠缠扯烂,机的变更案例(一),事情经过:涂覆车间员工A将配好的料从75L的2#分散罐抽到100L的4#分散桶里面,由4#分散桶里面还有剩余一些浆料(根据事后了解到大概50L),当2#分散罐(容量75L)的浆料全部抽4#分散桶时(此时容量大约125L),因容量(100L)不够,导致料部分溢出。,事故原因背景介绍,原设计4#分散机作用:加胶水混合+过滤杂质。,完成设计后,因为口太小而且分散机太高,难以加胶水,最终作用过滤杂质。,教训:设计的时候对操作的适用性考虑不足;只考虑到正常状态,无考虑到异常情况,应逆
3、向思维评估风险。,机的变更案例(二),原因:1.JP共挤MOC中对电气改造中加热模块设计评估不足(走变更但设计评估不足2.维修后期改变切换操作方式(加热区域变更无经过变更管理审核),事情经过:2016年4月三水BF1车间连接管升温异常,长连接管4末端冒出浓烟并伴有熔融物料流出后着火。电气停止加热、断电,班组灭火期间物料不断滴落,多次复燃。后用铁板挡住管道出口防止复燃,火灾现场,机的变更案例(三),事情经过:2016年8月16日13:00,涂覆车间操作员W在1#涂覆机收卷操作时,发现收卷区域品检仪下方地上线槽突然有冒烟火花现象。停机排查现场,发现空调管道地面有冷凝水,与旁边地上的线槽较近,且有一
4、开口电线管套伸出线槽贴近地面,导致线槽内电线接驳处发生短路,产生火花冒烟现象。,原因:空调为新安装的空调,设计空调线路不合理,导致空调管道附近有积水,变更申请时风险评估不全面。安装后,使用前没有进行质量验收确认。,事故经过,线槽内其他被烧熔熏黑外皮的线,事故经过,起火被烧熔的电线以及套管,事发前电线套管走位和空调排水管的距离,料的变更案例,事件描述:2016-6-7日分切发现29卷JCP20严重掉粉,经确认为因变更T料未走变更流程;2016-6-16日又出现21卷JCK12掉粉严重。同样因为T料变更导致的,且同样未走变更流程;此种变更原料未通过试样评定。,待添加图片,教训:申请变更后,产品会有
5、特殊标识,并有人专门跟进,并谨慎用于常规订单,避免对正规订单质量的影响。,法的变更案例,事故经过:2016年8月4日,品质办公室员工L进入4楼产品创新中心。当其乘坐货梯至四楼准备下电梯开启电梯外木门时,发现电梯外木门已设置门禁无法打开,正想敲门时电梯门已开始关上,由于电梯门与实验室门的之间空间很窄无法容人,加上人比较紧张,电梯门关上时,手臂上刮出了一小道印。,新增门禁,四楼增加了门禁,进入车间的方式改变了。,教训:改变了出入方式,未进行警示标识。只需要在一楼乘坐电梯地方增加一张警示不准坐电梯上4楼实验室即可,变更的定义与概述,变更的定义:量产中,涉及的人(Man)、机(Machine)、料(M
6、aterial)、法(Method)、环境(Environments)、测量系统(Measurement)等,给QSHE(质量、安全、健康、环保)带来影响的变更。,任何可能影响产品性能和功能的变更均可视为变更,简称5M1E,变更管理的意义,通过设备、工艺、质量、安全等各职能间的协作,评估变更中的质量、安全、健康、环境风险,并制定相应措施预防和控制风险,降低变更带来的风险,减少非受控变更带来的质量与安全事故。,设备性能降低,1.寿命降低;2.设备稳定性降低,产品性能及外观变化,1.客户抱怨;2.产品降等导致成本升高。,安全性降低,1.违反法律;2.增加安全风险;3.安全事故导致停产。,变更导致的后果,非预期变更导致的后果,不良后果,变更级别与管理类别,变更管理区分,检定申请,变更申请,自我管理,同类替换,一般变更,重大变更,公司外部(对客户),公司内部,变更级别,安全和质量分级不同时,取最高级别,难以界定的外部变更,由销售、采购、品质和客户共同评估确定,变更分类,同类替换,一般变更,重大变更,如属于重大和一般两种区分(难以界定)的变更,视当时具体情况,由安全、品质根据定义和金额共同评估确