抚顺实林特殊钢有限公司“9·18”触电一般死亡事故调查报告.docx

1、抚顺实林特殊钢有限公司“918”触电一般死亡事故调查报告2016 年 9 月 18 日， 抚顺实林特殊钢有限公司发生一起触电死亡 1 人事故。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “918”事故调查组（以下简称调查组） 。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：一、事故单位及有关情况抚顺实林特殊钢有限公司（以下简称“实林特钢”） ，公司类型：有限公司。公司地址：望花区鞍山路东段 8 号。法定代表

2、人：孙启。营业执照有效期：2002 年 11 月 5 日至 2032 年 11 月 4 日。公司经营范围：压延钢加工、金属材料及机械配件加工、制造、销售，电机维修服务，冶金产品技术开发、咨询服务，金属材料、磨光材、银亮材生产，电器维修。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。二、事故发生经过和事故救援情况9 月 18 日 8 时 30 分，实林特钢钳工班丁全海、王义、李楠到四压厂房处理葫芦吊乱绳故障。班长朱强安排李楠找电工切断电源。李楠未找电工切断电源，自己切断电源后将“有人工作，禁止合闸”工作牌挂在电源开关箱上。丁全海去取新钢丝绳，李楠、王义上到距地面约 3 米高的葫芦

3、吊专用维修平台拆钢丝绳。这时朱强来到现场，同李楠、王义一起作业。因钢丝绳乱绳缠得太紧， 便将电动机拆下来， 放到平台上,电源线也随着斜拉下来。由于钢丝绳没取回来， 三人从工作平台下来休息， 朱强有事离开四压厂房。9 时 20 分，李楠上平台继续干活。王义在下面喊李楠，没人回答，便上到平台，见李楠倒在平台上，右手连着电动机的电源线，王义用脚把电线踢开，并给李楠做人工呼吸急救。这时丁全海回来，看到王义在给李楠做人工呼吸，立即给班长朱强和作业长李刘长打电话。调度室拨打了 120，经送抚顺市第二医院抢救无效，于 10 时 31 分死亡。事故发生后，抚顺特殊钢股份有限公司及时向市安监局报告了事故。三、事

4、故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文文化程度职职务伤害部位伤害程度谢 李楠4 29男 男技 高中作工人全 触电死 死亡本次事故损失工作日：6000 天，直接经济损失 80 万元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因实林公司机电作业区通用安全技术操作规程规定：检修人员在检修设备前，须通知电工和设备操作人员切断与该设备有关的所有电源开关，负责人要在电源开关上挂“有人作业，禁止全闸”的警示牌。李楠未按规定请电工切断电源，自己在不清楚电源开关与设备之间对应关系的情况下，切错电源，在设备带电的情况下进行维修作业，导致事故发生。违章作业是发生事故的直接原因。（二）间接原因1、安全教育工作不到

5、位。职工安全意识淡薄，对违章作业可能带来的严重后果认识不足，安全生产规章制度、操作规程得不到贯彻落实；2、设备安全管理存在漏洞。电源开关与对应设备之间标识不明确；没有严格执行一部电源开关控制一台电器设备的规定；电动葫芦未安装导绳器，易出现乱绳故障；3、劳动组织管理不严密。 实林公司机电作业区能用安全技术操作规程规定：负责人要在电源开关上挂“有人作业，禁止全闸”的警示牌。钳工班在安排维修电动葫芦工作时没有明确工作负责人。4、隐患辨识、排查治理工作不到位。对一个电源开关控制多台用电设备带来的隐患认识不足，对“电源与设备之间的对应标识不明确”隐患没有被及时发现。（三）事故性质调查组经过认真调查分析，

6、认定此起事故是生产责任事故。五、对事故责任者及事故单位的处理建议1、李楠，实林特钢机电作业区钳工班工人，违章作业，是此起事故发生的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。2、朱强，实林特钢机电作业区钳工班代班班长，对班里存在的违章行为监督检查不到位；在安排维修电动葫芦工作时没有明确工作负责人，对此起事故发生负有管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以二千元罚款。3、郝忠奎，实林特钢机电作业区电工班班长，电源与设备之间的对应标识不明确，对此起事故发生负有管理责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以二千元罚款。4、王立军，实林特钢机电作业区副作业长，作业区隐患辨识、排查工作不到位，电器设备管理存在漏洞，对此起事故发生负领导责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以二千元罚款。5、李刘长，实林特钢机电作业区作业长，作业区隐患辨识、排查工作不到位，电器设备管理存在漏洞，对此起事故发生负领导责任，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议处以三千元罚款。6、齐泽家，实林特钢设备科科长，隐患辨识、排查工作不到位，电