青岛港务局搬运工氰酸气中毒事故分析.docx

1、青岛港务局搬运工氰酸气中毒事故分析一、事故概况及经过1954 年 6 月 29 日 16 时 30 分，青岛港务局第二码头第七堆栈，熏蒸粮食发生搬运工 51 人集体氰酸气中毒事故。中国粮油进出口公司青岛分公司，接到总公司指示，夏季正值虫类繁殖时期，为了保证出口货物的质量，以及国际信誉起见，决定凡在夏季出口容易发虫的货物一律进行熏蒸。 由于出口生米的任务较大， 且船期迫近，为了节省往返搬运费用，争取不误装船及减少滞留费的损失，经青岛商品检验局提议，借用青岛港务局第二码头第七堆栈进行大批熏蒸。因技术条件所限， 粮油出口公司请青岛商品检验局作技术指导， 协助完成这一任务。经过三天两夜的时间将生米运输

2、入库，同时将仓库透气的空隙完全用纸糊补。于 6 月 22 日 24 时施放氰化纳 1037 干克，硫酸 1560 千克与水混合为氰酸气药品，一并进行约 5000 吨生米的熏蒸。此次熏蒸经过 72 小时的密闭，于 25 日 24 时打开仓库门，敲碎仓库天窗的部分玻璃进行通风放毒。经过 56 小时的通风，感到仓库两端避风处稍有毒素反映，当时根据理论推测，在仓库中心区进行工作不致伤人，因此 28 日 8 时粮油进出口公司根据青岛商品检验局的试验情况，向港务局申请调拨工人进行作业，但是港务局恐怕中毒，要粮油出口公司出具无毒保证书方能调拨工人作业。粮油出口公司只是考虑单纯的任务，就出具保证书要港务局调拨

3、工人，港务局根据保证书于 l0 时派搬运工人 60 名在库内进行“公证过磅”，工作中每隔 l 小时轮班休息，并带有纱布口罩。下午继续工作至 16 时有 2 名工人感到头晕，因当天气候阴沉，恐怕发生意外，即停止了工作。粮油进出口公司为了赶装船只，29 日边过磅，边装船，港务局派出 60 名工人在库内拆架，近 100 名工人往返搬运装船，继续工作至 14 时 30 分。到 16 时左右仓库内工作的 60 名搬运工人中有 15 名感到头晕，胸部闷涨，口苦发麻，白眼球发赤等症状，当即送往医院急救。30 日上午原在二码头第七堆栈库内作业的 60 名搬运工人中，又有 36 名先后也头晕胸涨，前后共计有 51名搬运工人氰酸气中毒，均歇工治疗，才幸免脱险。二、事故原因分析这次数十人集体中毒的原因，是青岛粮油进出口公司单纯追求数量的任务观点，忽视仓库通风条件，以及熏蒸后的库内通风。只是为了赶装船只， 未研究投放杀虫药后的安全措施， 造成仓库内余毒不能很快全部消散，在没有了解确切的毒性条件下，盲目的派调工人投入搬运工作，结果造成众多搬运工人中毒。同时中国粮油进出口公司青岛分公司，错误的认为搬运不会中毒，并且出具无毒保证书。这是极其不负责任的严重失职行为，对事故的发生应负有重大责任。