1、青岛港国际股份有限公司大港分公司“421”掩埋窒息事故调查报告2018 年 4 月 21 日 23 点 30 分许，青岛港国际股份有限公司大港分公司在青岛港8号码头47号泊位进行“RICH FUTURE”轮钾肥散卸入库作业过程中，发生一起掩埋窒息事故，造成 1 人死亡、1 人受伤。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和山东省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 236 号）的规定，市北区人民政府成立了由区安监局、区总工会派员组成的事故调查组，并邀请了市交通运输委港航局、市港航公安局、区纪委监委参与事故调查工作。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是
2、、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，对事故的认定取得一致意见，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位青岛港国际股份有限公司大港分公司（以下简称“大港分公司”） ，隶属于青岛港国际股份有限公司，统一社会信用代码：913702030814428382，该公司于 2013 年 12 月 2 日成立，负责人：曹方良，登记地址：青岛市市北区港华路 7 号 1-5、9、11 层，共有员工约 2100 人。主要从事码头及其他港口设施服务；港口旅客运输服务；货物装卸、仓储服务；港口设施、设备和机械的租赁、维修服务；停车服务；零售预包装
3、食品。机械设备租赁、维修，集装箱仓储、拆装箱、修理等。（二）安全管理情况大港分公司设置了专门的安全管理机构，建立了安全生产责任制，建立了相关安全生产规章制度；按照制定的安全生产培训计划，对公司从业人员包括张玉安、张万功等进行了安全教育培训，经考试合格后上岗。大港分公司制定的 安全操作规程汇编 中的“散货灌包作业安全操作规程”未针对料斗疏通作业可能导致发生掩埋窒息事故的安全生产风险，明确作业人员的作业位置、安全带悬挂位置和监护要求，以及疏通作业使用的工具和具体的操作步骤等。（三）作业现场基本情况作业现场位于青岛港 8 号码头 47 号泊位 7 号料斗，料斗为锥形料斗，顶部为敞开式正方形进料口（尺
4、寸为 5m5m） ，底部为正方形放料口（尺寸为 0.38m0.38m） ，料斗进料口至放料口深度为 2.8 米。事故发生前，料斗内装有 10 余吨的颗粒状钾肥货物，部分钾肥结块。事故发生时，47 号泊位 7 号料斗未受到外力碰撞，料斗支撑牢固，料斗放料口处手动闸门处于开启状态。（四）作业流程经查阅大港分公司制定的规章制度、操作规程，并调查了解相关人员，钾肥散卸货入库作业基本流程为：门机抓斗从货轮上抓取钾肥放入料斗，通过料斗底部的卸料口装入自卸车后运往仓库存储，料斗放料口处设有手动闸门，由放料工专人操作放料闸门，放料口下方为自卸车停车区，通过手动闸门控制钾肥进入自卸车辆。（五）行业监管情况市交通
5、运输委港航局作为青岛港国际股份有限公司的行业主管部门，把青岛港国际股份有限公司所属的大港分公司列入了 2018 年度港航系统安全生产监督检查工作计划。根据 2018 年 1 月 30 日印发的关于印发 2018年度港航安全生产监督检查工作计划的通知 （青港航港20184 号） ， 市交通运输委港航局分别于 2018 年 1 月 31 日、2 月 8 日对该单位进行了安全检查，发现该单位存在未识别散货（粮食）装卸过程中的中毒风险、油码头火灾爆炸的风险告知中未包括应急措施等内容等问题，现场下达了安全隐患整改通知书 ，该单位在规定时限内完成了整改，市交通运输委港航局对该单位复查合格。二、事故发生经过
6、和应急救援情况（一）事故发生经过4 月 21 日 18 点，装卸大队班长张玉安带领张万功、袁洪旗等人开始配合47 号泊位 9 号门机在 7 号料斗进行钾肥散卸货入库作业， 张玉安安排张万功在料斗放料口控制闸门，袁洪旗在料斗底部干杂活，张玉安在离料斗约30 米的架子上给自卸车盖防渗网。22 点 30 时许，张万功通过对讲机报告张玉安放料口堵了。 张玉安得知后， 安排袁洪旗到仓库领取了 2 根放高铲，并让其在料斗下方的自卸车上用放高铲从放料口处向上疏通。袁洪旗在料斗底部疏通的过程中，张万功在敲击料斗外壁。期间，调度员徐桂金看到了张万功、袁洪旗等人在疏通堵料，随后离开现场。约十几分钟后，仍未疏通开堵料，张玉安与张万功到达料斗顶部进行疏通。23 点 15 时许，装卸大队值班副队长高丰亮和装卸大队值班队长助理曲晓辉到作业现场进行安全检查，看见张玉安、张万功挂着安全绳（3 米）正在料斗内疏通堵料，随即要求两人互相配合，注意安全，23 点 23 时许，高丰亮和曲晓辉两人离开作业现场，未按照大港分公司安全操作规程汇编散货灌包作业安全操作规程，检查放料口闸门是否关闭。23 点 30 时许，料斗内的钾肥突
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