1、安全人之家 市北区“123”青岛港国际股份有限公司大港分公司起重伤害事故调查报告2014 年 12 月 3 日 12 点 10 分左右，青岛港务局 8 号码头 47 泊位 45#门座起重机(以下简称“门机”)发生一起起重伤害事故， 造成 1 人死亡。 事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院 493 号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、青岛港公安分局、市北区质量技术监督局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，对事故性质的认定取得了一致意见：一、事故相关单位、事故现场情况(一)
2、事故相关单位情况青岛港国际股份有限公司大港分公司(以下简称“大港公司”)，住所：青岛市北区港华路 7 号，负责人：赵波， 经营范围：港口货物装卸服务，仓储、机械设备租赁，港口专业机械维修，提供劳务，工具制做等。(二)事故现场情况1、事故现场位于青岛港 8 号码头 47 泊位，事故发生前，大港公司装卸一队 13 班与大港公司机械四队配合在 47 区的“印度友谊”轮 7 仓进行矿粉卸船作业，装卸一队 13 班负责装卸、指挥，机械四队负责驾驶起重设备。死者冯吉新是装卸一队 13 班 3#门机的起重机械指挥，在船上进行起重指挥，具备合格的特种作业操作证书，证书档案编号：TS012327，事故发生起重机
3、械是 45#门机，在船下码头上进行作业。2、45#门机制造日期 2008 年 10 月 1 日，规格型号：MQ25-E3，制造单位安全人之家 青岛港(集团)有限公司港机厂，最大工作幅度 33 米，于 2013 年 1 月 28 日经青岛市锅炉压力容器检验所检验合格， 下次检验日期为 2014 年 12 月 25日。二、事故发生经过及救援情况2014 年 12 月 3 日 12 点 10 分左右，45#门机司机赵炎炎(具备特种作业操作资格证)午饭后作业前检查时发现抓斗钢丝上面的卡扣松动， 于是将门机抓斗下落到了码头上矿粉垛的坡上，准备到门机下面紧固卡扣。门机指挥人员何敬雪看见后，也准备到门机下面
4、紧固卡扣，3#门机指挥冯吉新看见了，就跟何敬雪说：“你腿不方便，我下去紧”，于是跑到抓斗旁边准备紧固卡扣。这时，45#门机抓斗突然从矿粉斜坡上倾斜、下滑，砸到了正在紧固卡扣的冯吉新。赵炎炎看见冯吉新被砸后，赶紧把抓斗升起并移开，在旁边的其他工人拨打了 120 救援， 冯吉新经青岛市立医院抢救无效于 13点 45 分左右死亡。三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失该事故造成 1 人死亡，直接经济损失 112 万元，主要用于死亡赔偿。四、事故发生的原因和事故性质(一)直接原因抓斗停放位置选择不当，导致抓斗处于不安全状态。45#门机抓斗未进行固定，而是放在矿粉垛上，导致其处于不安全状态。抓斗发生倾斜下
5、滑后砸到了正在紧固卡扣的人员。(二)间接原因1、门机安全操作规程制定不健全。安全人之家 大港公司制定的门座起重机安全操作规程中，没有明确更换、紧固卡扣等其他附件维修工作时的责任人员、工作流程，没有明确门机及其抓斗、绳索所应当呈有的具体安全状态。导致放置抓斗、紧固卡扣等系列工作无章可循。2、岗位安全责任不明。设备维护环节岗位责任不明，指挥信号工的岗位职责是起重信号指挥，而不是进行卡口维护。3、隐患排查治理不到位。事故门机是特种设备，属于安全重点部位，卡扣作为设备附件，容易出现松动、损坏现象，大港公司日常管理中在没有对设备附件及其更换、紧固过程进行针对性的隐患排查，没有采取针对性的技术、管理措施。
6、导致作业人员进行卡扣的紧固工作流程不合理，危险系数高。(三)事故性质经过调查，认定该起事故是由于违规作业、安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。五、事故责任的认定及处理建议1、大港公司门机安全操作规程制定不健全，对门机的隐患排查治理、岗位安全责任落实不到位。违反了安全生产法第十八条、第二十二条、第三十八条，对事故发生负有责任。建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规的规定，对事故发生负有责任的大港公司依法进行处罚。安全人之家 2、大港公司主要负责人赵波组织制定的操作规程不齐全，属于履行法定职责不到位，建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规的规定，依法处罚。3、建议大港公司按照本单位安全职责，对安全生产操作规程不健全、隐患排查治理不到位、岗位责任落实不到位的责任人进行处理，并将处理结果报安监部门备案。六、事故防范和整改建议12.3 机械伤害事故，暴露出大港公司在现场安全管控上仍存有漏洞和盲区。为此，今后应从以下几方面抓好整改。(一)大港公司应当根据实际操作的要求，完善岗位安全操作规程
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