1、滨州市山东富凯不锈钢有限公司“1129”重大煤气中毒事故案例2015 年 11 月 29 日 17 时 40 分许，位于滨州市邹平县的山东富凯不锈钢有限公司（以下简称富凯公司）发生重大煤气中毒事故，造成 10 人死亡，7 人受伤，直接经济损失 990.7 万元。一、事故发生经过富凯公司煤气管道 2015 年 5 月 23 日投入使用后，运行基本正常。11 月20 日，富凯公司转炉（1#炼钢）停产后，15 吨燃气锅炉继续运行，所用煤气由广富集团炼钢二厂转炉（2#炼钢）供给。事故发生前，企业巡检人员未发现煤气输送相关设备和管道运行的异常现象。 11月29日17时开始，企业员工陆续下班，部分员工经由
2、事故发生区域的通道离开。17 时 15 分开始，事故发生区域光线逐渐昏暗直至漆黑。17 时 40 分许，煤气管道内煤气突然泄漏，随西北风向东南方向扩散，致使下班后路经北侧 9 通道的9 名企业员工（含 2 名广富集团优特钢车间员工） ，以及优特钢车间水处理操作室正在值班的 1 名企业员工中毒死亡，广富集团技术中心大楼一层化验室内 6 名质检员、化验室西门外 1 名物料管理员中毒受伤。事故共造成 10 人死亡，7 人受伤。二、事故原因和性质（一）直接原因1#排水器存在安全缺陷， 未按规定设置水封检查管头， 不能检查水封水位，在顶部放散管阀门关闭后，排水器桶体腔内水封上部形成密闭空间。煤气输送工艺
3、存在安全缺陷，转炉煤气直接供给锅炉使用，未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管网压力频繁波动。在煤气管道运行过程中，排水器桶体腔和落水 11 管、溢流管内的水伴随煤气管网的压力波动呈现波动性摆动，煤气冷凝水通过落水管大量降落时，水中夹带的部分煤气气泡析出后进入密闭空间；随着上部密闭空间气体（含空气、煤气）体积不断增加，下部水从溢流管口被排出后水位不断降低，直至有效水封水位持续下降，水封被煤气压力瞬间击穿，管道内煤气通过排水器溢流管口大量泄漏。此外，事故发生当晚，事故现场大雾天气、能见度低、气压低、风速低、地势低，导致煤气泄漏后在下风向大量扩散积聚，造成下班后路经厂区北侧通道和附近岗位正在上
4、班的企业职工中毒伤亡。2.煤气泄漏原因分析1#排水器为单室结构、碳钢材质，有效水封高度 1360 毫米，存在以下主要安全缺陷：一是没有按照工业企业煤气安全规程 （GB6222）设置水封检查管头，不能检查排水器的水封水位。二是顶部设置的放散管（DN50毫米，管口高 4 米，用于排放排水器内可能溢出的煤气）阀门平时处于关闭状态，溢流管（DN80 毫米）入口插入水封底部，自动补水管（未连接自动补水装置）阀门关闭，在排水器注满水后，桶体腔内水封上部与外界大气隔绝，形成了密闭空间，当排水器内水位下降时，人工补水或者冷凝水的自然补充均不能起到补水的作用。该排水器投用以来，一直没有检查水封水位，没有进行人工
5、补水，也没有进行检维修和清污。富凯公司 15 吨燃气锅炉所用煤气由其转炉或广富集团炼钢二厂转炉直接供给、 煤气柜间歇补充的输送工艺， 存在着转炉煤气未经煤气柜系统稳压、缓冲和混匀成分，煤气管网压力频繁波动（受冶炼周期影响，约 30 分钟左右波动一次）的安全缺陷。1#排水器位置煤气管网的正常运行压力为4000Pa 左右，压力波动值约为最小 3000 Pa、最大 6000Pa，煤气管道运行过程中无超压现象。另外，转炉煤气采用湿法除尘、含有较多水分，5 月23 日煤气管道投用后，锅炉所用煤气由富凯公司转炉供给，1#排水器处于管道流向始端，接收的冷凝水量较多。由于煤气管网压力的频繁波动以及排水器内水的
6、波动性摆动，在接近临界状态时，当一定数量的气泡上浮到桶体腔上部的密闭空间后，气体压力增大、体积膨胀，将使部分气体伴随水位的升降进入落水管和溢流管内，与往返流动的水产生气液混流，形成的气液混合物使落水管和溢流管内水封密度减小，更多气泡容易穿过落水管进入桶体腔内，部分气液混合物涌出溢流管口，经过数次压力平衡后，排水器桶体腔、落水管和溢流管内的有效水封水位不够，不能有效封堵气体，直至被煤气压力瞬间击穿，管道内煤气通过排水器溢流管口大量泄漏。（二）间接原因1.广富集团及富凯公司违法违规建设煤气管道和相关附属设施，安全生产管理制度和安全操作规程不健全、 不落实， 安全生产主体责任落实不到位。（1）煤气管道工程未经正规设计。广富集团没有委托具备相应资质的单位进行工程设计，直接组织施工单位绘制草图进行管道施工安装，没有进行工程监理，也没有办理建设项目有关审批手续，致使煤气管道建成投用后存在着转炉煤气未经煤气柜混匀加压、煤气管网压力波动，煤气输送主管管底距地面净空高度不够，排灰阀选型、选材和设置不符合规范要求等安全隐患，以及煤气管道排水器由不具备设计、设备制造资质的施工单位设计并制作，存在重大安全缺陷
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