1、辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司“918”一般冒顶片帮事故调查报告2018 年 9 月 18 日 14 点 35 分左右,辽阳鞍钢弓附建筑工程有限公司（以下简称“弓附建筑公司”） 在中茨井下采区 196 水平 23 运输道入口处巡查设备时，发生一起冒顶片帮事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 110.4万元。事故发生后，按照生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号）的规定，受市政府委托，辽阳市安全生产煤管局会同市监察委、市总工会、鞍山市公安局鞍钢分局组成了事故调查组，并邀请了市检察院派人参加。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事
2、故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议及事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、事故单位情况弓附建筑公司,位于辽阳市弓长岭区苏家街，成立于 2003 年 10 月 31 日，注册资本人民币伍仟柒佰零叁万元整，公司现有在岗职工 6300 余人，其中，各专业工程技术和管理人员 245 人。公司具有金属非金属矿山采掘施工作业安全生产许可证和建筑施工安全生产许可证,建筑工程施工总承包贰级资质，建筑机电安装工程专业承包叁级资质，矿山工程施工总承包贰级资质，管道工程专业承包叁级资质，特种设备安装改造维修（起重机械）B 级许可，劳务派遣经营许可等。二、事故发生经过和事故救援情况从 2018 年
3、6 月初开始，中茨井下采区一直处于停产状态。按公司规定，每周要到井下巡查一次，一是看水上没上道，水泵有无问题；二是看电器线路有无问题；三是看通风系统是否正常。2018 年 9 月 18 日 13 时 30 分许，弓附建筑公司一分公司副经理杨明带领中茨井采车间主任马铁柱、作业班长于世家到 196 水平例行巡查。在一层铁检查水泵，发现没有问题后，14 点 10 分左右，到二层铁去查看设备情况。当 3 人巡查到 23 运输道入口处附近时，杨明和马铁柱发现走在前边的于世家正在查检 196 水平 23 运输道入口处的设备，杨明就向于世家喊：“你注点意”，于世家刚要回头，其上方距井巷底板约 4 米高的一块
4、大约 1米见方顶板岩石突然落下，砸中于世家的头部和肩部。事故发生后，杨明和马铁柱立即用避险洞室里的电话向安监室打电话求救，要求拨打 120，并将于世家抬到皮卡车上。车开到洞口后，因 120 没来，杨明等人就将于世家抬到小解放车上，将于世家送往辽阳市第九医院进行抢救。伤者于 15点左右被送到医院，经抢救无效死亡。三、事故原因（一）直接原因正值雨季末期，岩石中含水较多，加之顶板岩石节理裂隙发育、矿井较长时间停产，造成 196 水平 23 运输道入口处顶板岩石不稳定，导致顶板浮石突然掉落，将正在检查设备的工人于世家砸伤致死。（二）间接原因1、弓附建筑公司一分公司中茨井采车间作业班长于世家自我保护意识
5、差，忽视作业安全，在中茨井下采区 196 水平 23 运输道入口处检查设备时，未及时发现顶板岩石可能存在掉落危险状况，被突然掉落的顶板岩石砸中头部和肩部。2、弓附建筑公司对从业人员的安全生产教育培训不够到位，致使从业人员安全意识淡薄，作业时自我保护意识差，忽视安全。3、弓附建筑公司对本单位的安全生产管理不够到位，未充分认识到顶板岩石季节性含水较多且节理裂隙发育这一状况，未制定有针对性的安全措施。四、事故性质这是一起一般生产安全责任事故。五、事故单位及有关责任人员处理的建议（一）有关责任人员1、于世家，弓附建筑公司一分公司中茨井采车间作业班长。安全意识淡薄，自我保护意识差，忽视作业安全，在 19
6、6 水平 23 运输道入口处检查设备时，未及时发现顶板岩石可能存在掉落危险状况，被突然掉落的顶板岩石砸中,是这起事故发生的直接责任者，因其在事故中死亡，故免于追究其责任。2、马铁柱，中共党员，中茨井采车间主任。负责车间全面工作。对本车间的安全生产管理不到位，在对矿井安全检查时，未有针对性地制定严格有效的安全措施，对该起事故发生负有主要领导责任，建议弓附建筑公司给予其行政记过处分。3、杨明，中共党员，弓附建筑公司一分公司副经理。负责本公司的安全生产工作。对本公司职工的安全教育和培训不到位，安全生产管理不够到位，对顶板岩石季节性含水较多且节理裂隙发育这一状况把握不到位，未制定有针对性的安全措施，对该起事故发生负有重要领导责任，建议弓附建筑公司给予其行政警告处分。4、田迎义，中共党员，弓附建筑公司一分公司经理。负责本公司的全面工作。对公司的安全生产管理不够到位，对停产期间井下的安全检查工作监督管理不到位，对该起事故发生负有重要领导责任，建议弓附建筑公司给予其行政警告处分。5、张梓怡，中共党员，弓附建筑公司经理，全面负责公司安全生产工作。作为企业安全生产第一责任者，对一分公司停产期间安全生产工
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