负荷指令输错造成锅炉灭火.docx

负荷指令输错，造成锅炉灭火1、事故经过：年月日， 发电有限责任公司， 发生一起由于运行人员输错负荷指令，导致锅炉燃烧恶化而灭火的误操作事故。值#4 机副机长（副值）所在机组装机容量为 300MW，事故前机组为协调控制方式，中午 12：00 接值长令：机组负荷 240MW 降为 200MW。打开协调控制画面，将负荷指令由 240MW 改为 20MW，并迅速切换到磨煤机画面进行参数调整。30 秒后，炉膛负压波动，火焰电视发暗，锅炉燃烧恶化，最终导致锅炉灭火。2、事故原因：发生这次误操作事故的直接原因是人员的安全意识薄弱，主要表现如下：（1）运行人员精神状态不佳。事故发生后分析，#4 机副机长（副值）交待，晚上没有休息好，上班时精力不集中。（2）重要操作没有向上汇报。重要操作应该向机长（主值）汇报，据当时情况，机长（主值）对的操作一无所知。事后才知道有人对负荷指令进行了修改。（3）重要操作没有三秒思考。#4 机副机长（副值）对参数修改前没有三秒思考，修改后没有等到参数的变化就改翻到其他画面。3、防范措施：（1）运行人员保持良好的精神状态。值长和机长（主值）对本班人员的精神状态应该了解，对状态不佳的人员，当班期间尽量少安排工作。（2）重要操作必须汇报，影响机组运行安全稳定的操作，应当有监护。（3）养成三秒思考的习惯。不论是电气和机械操作，还使画面操作，运行人员应当养成三秒思考的习惯。