1、兰新铁路小平羌隧道“4.20”坍塌事故2011 年 4 月 20 日 4 时 05 分左右， 中国中铁二局集团有限公司承建的兰新铁路甘青段 LXS-8 标小平羌隧道出口掌子面，喷浆作业时拱顶突然发生坍塌，12 名作业人员被掩埋致死。构成生产安全重大事故。（一）事故发生经过2011 年 4 月 19 日 23 时 30 分，钢筋班组安装完成 DK349+035 处最后一环工 22a 型钢拱架，经领工员王伟检查无异常后，喷浆班组 13 人操作 3台喷浆机喷浆。4 月 20 日 4 时 05 分，带班员陈吓文出去组织后续施工材料，当走到距离作业面约 40 米处时突然听见身后一声巨响，回头看见隧道喷浆
2、作业面上方围岩发生了坍塌，导致初期支护的工 22 型钢拱架及喷浆作业台架被砸跨，12 名作业人员全部被埋入坍塌体中，事故发生后，中铁二局兰新线甘青项目部三工区立即组织抢险救援，于 4 时 40 分发现一名遇难者遗体，后因连续发生坍方，抢险工作被迫停止。经勘察事故现场，坍塌范围里程为 DK349+035DK349+050，距离地表深度约 100110m。坍塌岩石块体约 400 方（最大块径约 1 米左右） ，塌腔高 810 米。（二）直接原因1、小平羌隧道岩层倾角较陡，节理发育，岩体破碎,岩层的层间结合力较差，加之小平羌隧道洞顶地表冻土冬春后开始融化，冰雪融水下渗软化软弱结构面，致使围岩抗剪强度
3、降低，是该起事故发生的潜在客观因素。2、施工单位在 4 月 4 日塌方后，依四方商定的会议纪要作为技术交底内容，未单独编制塌方处理方案且未向监理报验，已塌方段施工处理缓慢，在 4 月 5 日至 19 日仅完成初期支护，未及时对上部空腔进行压注水泥砂浆回填处理，没有形成有效抵抗塌方冲击荷载的结构体系。3、由于 4 月 4 日塌方处理施工进度缓慢，拱顶空腔围岩临空暴露过久，引起围岩松动、风化，导致上部围岩抗剪强度进一步降低，引起岩体失稳，导致 DK349+055-DK349+035 段拱顶围岩发生整体坍塌。（三）间接原因1、施工单位安全技术管理混乱，施工人员安全培训不到位，技术资料管理混乱，检验批
4、报检资料滞后,同一时间的施工日志内容与报检内容不符；技术交底制度不落实，交底资料不全，无初喷砼安全技术交底和两台阶开挖方法的技术交底资料；特别是针对 4 月 4 日塌方，技术交底笼统,仅将会议纪要内容作为交底内容。2、监理单位监理基础工作薄弱，履行职责不力，监理制度落实不到位，管理手段弱化；监理日志记录不全面，监理旁站管理不规范，存在未旁站的现象；检验批及隐蔽工程签字审核把关不严，存在工程实体在前,审批签字在后的情况；对重大设计变更未严格履行审批职责；发现施工单位存在未按设计施工的情况，也没有按照规定采取停工整改措施。3、 设计单位制定的 4 月 4 日小平羌隧道出口 DK349+055DK3
5、49+035 段塌方处理方案不完善，未向施工单位提出施工过程中保障施工人员安全的措施建议（四） 、对责任单位的责任认定（一）中铁二局兰新铁路甘青项目部三工区，主要存在以下问题：一是管理人员均没有安全生产考核合格证书；对 12 名事故死亡人员没有进行安全教育培训；二是安全检查制度不落实，隐患台账不规范，无整改验收记录；三是安全交底和技术交底落实不到位，作业队对班组无交底记录，技术资料管理混乱，现场管理存在漏洞；四是 3 月 29 日设计变更后，未按照设计变更进行施工，是造成 4 月 4日塌方的直接原因；五是未针对 4 月 4 日小平羌隧道塌方制定施工方案且未向监理报批、备案；六是 4 月 4 日
6、塌方后，没有根据四方口头会商处理方案及时注浆回填，造成上部围岩临空暴露过久，且无围岩量测现场各方签字记录，根据询问和查阅资料，光面爆破无专业技术人员现场指导，有超挖现象，存在违章指挥和违章作业。（二）中铁二局兰新铁路甘青项目部，主要存在以下问题：一是日常检查制度落实不到位， 对三工区施工现场管理的违规违章问题检查不到位；二是安全教育制度落实不到位，甘青项目部仅有 3 名管理人员有安全生产考核合格证书，三工区项目部管理人员均无安全生产考核合格证书；三是对二类变更设计的施工方案审查不到位，把关不严，监督检查不到位。（三）中铁二局，存在以下问题：一是对甘青项目部的监督检查不到位，负有管理责任；二是对安全教育培训制度落实不到位，施工管理人员无证上岗负管理责任。（四）华铁工程咨询公司，主要存在以下问题：一是管理制度不健全；二是未按照兰新铁路监理规划要求编写风险源监理实施细则 ，致使现场监理人员无法辨识隧道风险源监理管理方法及要点；三是现场监理人员岗位履职不到位，监理日志内容不全，旁站记录不全，检验批及隐蔽工程签字审核不严，存在工程实体在前，审批签字在后的情况；四是发现问题不能及时采取果断处理措施
安全达人 