1、变更管理,1974- Flixborough 事故,本次爆炸事故发生在1974年6月1日下午, 一套环己烷氧化装置发生泄漏，泄漏物料形成的蒸气云发生爆炸，导致工厂内28人死亡、36人受伤，周围社区也有数百人受伤。爆炸摧毁了工厂的控制室及临近的工艺设施。,1974- Flixborough 事故,欢迎,安全第一 紧急出口 灭火器 警报 5条腿原则,6,课堂手机时间安排研讨会编组/材料,自我介绍姓名从事的工作学习的目的,研讨会的目的,通过此次研讨 - 变更管理的重要性； 能够清楚地了解变更管理的要点； 能够与企业现状相结合，找到改善变更管理的途径。,7,8人死亡1人重伤直接经济损失452.78万元
2、,(XX石化223事故),聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸。,两块不合格窗口玻璃惹的祸,视镜的公称压力为2.5MPa根据解读得到的DCS数据，视镜实际上在0.5 MPa时就破裂了不合格的供货商，肇祸视镜就是一个“三无”产品,视镜没有产品合格证，而只有一个检验单且开立假的产品合格证书。新线的操作规程也与实际工 艺不符，操作规程上规定干 燥系统采用氮气法，而实际 上采用的是空气法，增加了 氧含量,埋下了祸根视镜没有安
3、装打压试验记录,调查发现,新线工艺是按老线工艺照搬过来的老线悬浮液接收罐的安全阀开启压力为0.3 MPa，而新线的却不知什么原因是0.58 MPa。视镜是在0.5 MPa时破裂的化学工业部压力容器视镜设计要求，该标准规定：视镜最大直径为150mm，最大公称压力为0.8 MPa。而设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为2.5 MPa非标的视镜,调查发现,这起事故造成8人死亡，其中4人是临时工，重伤的1人也是临时工，还有1 名临时工受了轻伤。死亡的4名临时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，没有人能讲清楚聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分，在没有进行再培训考核的情况下，仍然可以上
4、岗操作在风险分析时只是凭经验，对风险因素识别还不细致、不到位，存在漏项。,调查发现：,变更管理, 没有切确执行的结果,内容,什么是变更变更管理的流程变更申请变更评估变更审批变更实施效果评估变更关闭变更管理中应注意的问题,13,工艺安全管理,14,什么是变更,用于以下生产作业过程中的工艺设备变更：生产运行；检维修作业；开、停工过程；技改、技措；,15,变更分类,同类替换微小变更 （一般变更）重大变更 （工艺设备变更）紧急变更 （临时变更）,16,同类替换,符合原设计规格的更换。,17,微小变更,影响较小，不造成任何工艺参数、设计参数等的改变，但又不是同类替换的变更，即“在现有设计范围内的改变”,
5、18,重大变更（工艺设备变更）,涉及工艺技术的改变或设施功能的变化、工艺参数改变（如压力等级的改变，压力报警值的设定等）的变更，即“超出现有设计范围的变更”,19,紧急变更（临时变更）,滿足紧急情況下，正常的变更流程方式无法执行時的需求，如：在夜间，周末假日和一些不寻常的情况下,需要在48小时内实施的工艺及设备变更。,20,内容,什么是变更变更管理的流程变更申请变更评估变更审批变更实施效果评估变更关闭变更管理中应注意的问题,21,变更管理的流程,22,变更申请,变更方案变更申请目的变更技术基础对目前生产状况各方面的影响HSE生产操作检维修费用法律法规等变更的极限（时间、范围和数量等）相关连带的
6、变更（图纸、操作规程、应急响应预案等）是否需要PHA与PSSR,23,变更申请（续）,责任,24,变更的评估,多专业人员组成的评估小组评估内容潜在的安全风险评估潜在的环境风险评估潜在的健康风险评估方案实施方案讨论电气机械控制工艺其他,25,变更评估（续）,风险评估- PHAWhat If （故障假设/检查表法）HAZOP （危险与可操作性研究）,26,变更评估（续）,责任,27,变更的批准,变更的批准，应视变更影响范围的大小，以及所需调配资源的多少来决定审批级别的高低。审批人应针对本部门职能专业，就变更所带来的影响深入评价后才能批准（审批过程 vs.审批结果）变更核准人需在所有审批人的意见得到完成确认后，并对所有工艺安全管理要素已完满涵盖感到满意后，才能授权批准执行变更。,28,变更的实施,严格按照变更审批确定的内容和范围实施，并对变更过程实施跟踪。涉及作业许可的，应按照作业许可管理规范要求办理作业许可。涉及启动前安全检查或工艺危害分析时，应执行相关规范。应确保变更涉及的所有工艺安全相关资料及操作规程都按工艺安全信息管理规范得到审查、修改或更新。,29,变更的实施（续）,培训与沟通变更
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