麻醉质量与安全管理制度.docx

1、欢迎光临安全人之家 https:/ 麻醉质量与安全管理制度 医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的 医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患 者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相 关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工 作职责。 一、组织机构 （一）成立科室医疗质量控制小组 在科主任的领导下，具体负 责科室医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分 析工作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：高宝柱 副 组长：武毅 成员：邢金城 华伟 瞿秋 （二）科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组 由诊疗

2、小 组负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：邢金 城 华伟 瞿秋 成员：各医疗小组所有医务人员 二、 医疗质量控制内容 科室质量控制包括医疗指标、 规章制度、 病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗 风险监控六个部分。 （一）医疗指标 1.麻醉人数医院对科室的医疗指标的要求； 2.麻醉死亡率0.02%； 3.临床及药物试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特 殊治疗履行患者告知率：100%； 欢迎光临安全人之家 https:/ 3.急危重症抢救成功率80%； 4.院内急会诊到位时间10 分钟； 5.甲级病案率90%； 6.药品比例28%； 7.重大医疗

3、过失行为和医疗事故报告率 100%； 8.完成指令性任务比例 100%； 9.各种神经组滞成功率90； 10.硬膜外阻滞成功率95%； 11.严重麻醉并发症发生率, 三级医院0.04%； 12.年医疗事故发生率 0； 13.非危重病人死亡率0.02%； 14.术前访视、术后随访率 100； 15.椎管内麻醉后头痛发生率10； 16.“三基”考核合格率 100； 17.麻醉记录单书写合格率98； 18.技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率 100； 19.硬膜穿破发生率0.6； 20.抢救设备完好率 100； 21.消毒灭菌合格率 100； 22.麻醉机性能完好率 100； 23.麻醉效果评

4、级标准。 欢迎光临安全人之家 https:/ （二）规章制度 1.落实科级质量管理组织建设制度 （1）科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议，全 面评价科室质控工作。 （2）各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作，内容应包括 本科室或本诊疗小组医疗指标完成情况、遵守本科室诊疗、操作常规 和执行核心制度情况，本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加 强医疗质量控制措施等内容。 2.执行核心制度： 医务人员应做到熟知核心制度内容， 按照制度 要求规范日常医疗工作。 （1）首诊负责制：及时完成接诊、处置及治疗，及时完成病历 书写。需要请相关科室会诊时及时联系会诊，根据会诊意见做进一步 处置，

5、并认真及时记录会诊意见。 （2）查房制度：严格按照制度要求及时查房。负责麻醉者，在 手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病 员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前 讨沦，共同制定麻醉方案。 （3）病例讨论制度：复杂特殊的患者应当进行科内或多科参与 的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和 意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作。 （4）会诊制度：严格按照我院会诊制度的要求执行，急会诊在 10 分钟内到达现场；院内普通会诊 24 小时内完成；强调履行会诊人 欢迎光临安全人之家 https:/ 员资质；会诊申请单书写符合医院要求；我院

6、专家到院外会诊、邀请 外院专家会诊应在医务处履行相关手续。 （5）危重患者抢救制度：严格按照我院相关制度执行，强调危 重患者抢救一般由科主任或主任（副主任）医师组织并主持，科主任 或主任（副主任）医师不在时由职称最高的医师主持抢救，并及时报 告科主任； 重大及特殊病例的抢救应按照我院规定及时上报医务处等 部门。抢救中应遵循诊疗常规、医嘱制度，并按照病历书写规范的要 求及时书写抢救记录。建立并严格执行本科室危重患者抢救流程，抢 救器械及药品完好率 100%。 （6）值班与交接班制度：按照我院相关制度执行，杜绝脱岗现 象，及时有效处理门急诊及住院患者出现的各种情况；遇有危重症患 者的抢救，在及时处置的同时通知上级医师；每日值班人员按照科室 要求在交接班记录本汇总记录。