医疗机构病历管理规定.docx

1、医疗机构病历管理规定1.总则1.1 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。1.2 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。1.3 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。1.4 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。1.5 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。1.6 医疗

2、机构及其医务人员应当严格保护患者隐私， 禁止以非医疗、 教学、研究目的泄露患者的病历资料。2.病历的建立2.1 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。2.2 医务人员应当按照 病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行） 和中医电子病历基本规范（试行） 要求书写病历。2.3 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意

3、书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查 （特殊治疗） 同意书、 会诊记录、 病危 （重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书

4、、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。3.病历的保管3.1 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。3.2 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。3.3 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24 小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。3.4 条患者住院期间，住院

5、病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后 24 小时内归入或者录入住院病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。3.5 条医疗机构应当严格病历管理， 任何人不得随意涂改病历， 严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4.病历的借阅与复制4.1 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。4.2 其他医疗机构及医务人员因科研

6、、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请， 经同意并办理相应手续后方可查阅、 借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在 3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。4.3 医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：4.3.1 患者本人或者其委托代理人；4.3.2 死亡患者法定继承人或者其代理人。4.4 医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。4.4.1 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;4.4.2 申请人为患者代理人的， 应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；4.4.3 申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；4.4.4 申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，