断路安全作业证申请部门作业单位断路时间年月日时至年月时断路原因断路地段示意图：申请断路部门应采取的安全措施：断路申请部门负责人（签字）：断路作业单位应采取的安全措施：断路作业单位负责人（签字）：审批部门意见：审批部门(保卫)负责人(签字)：完工验收：断路申请部门负责人（签字）：审批部门负责人(签字)：备注：本作业证一式三联，第一联留审批单位存档，第二联交申请单位，第三联由现场作业人员随身携带。
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