1、抚顺特殊钢股份有限公司“21”物体打击一般事故调查报告2018 年 2 月 1 日，抚顺特殊钢股份有限公司锻造厂 2000t 快锻机丁班发生一起物体打击死亡 1 人事故。事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长王伟任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “21”事故调查组（以下简称“调查组”） 。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：一、事故单位及有关情况抚顺特殊钢股份有限公司（以下简称“抚顺特钢公司”） ，公司类型：股份有限公司。公司地址
2、：望花区鞍山路东段 8 号。法定代表人：孙启。营业执照有效期：长期。公司经营范围：钢冶炼，压延钢加工，冶金技术服务，工业气体（含液体）制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。2017 年 8 月 11 日，大连市中级人民法院裁定批准东北特钢集团重整计划， 锦程沙洲股权投资有限公司 （以下简称“锦程沙洲”）间接持有抚顺特钢公司股份，从而对公司实施控制。抚顺特钢公司锻造厂 2000t 快锻机为德国制造， 于 1985 年 7 月 3 日投入使用，产能 19000 吨/年，锻造厂制定了 2000t 快锻机设备操作、维护保养、检修规程； 2000t 快锻机维修作业标准；2
3、000t 快锻机维修技术标准；2000t快锻机设备点检标准（共分三级） 。2000t 快锻机压机主要由压机上横梁、中横梁、下横梁、立柱、压机主缸、压机回程缸、导向拉杆、横向换砧装置、移动台装置、锤头锁紧装置、操作车、运钉车等部分组成;压机锤头锁紧装置主要由拉杆、锁紧油缸、复位碟簧、旋转油缸、旋转轴承、限程盘等部分组成；上横梁框架自重 125t，没有提升定位功能，上横梁提升后，会缓慢自动下沉。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 2 月 1 日 21 时左右,锻造厂 2000t 快锻机丁班班长王彦阳根据钢材墩粗工序需要，按正常程序更换快锻机锤头，在卸下锤头后发现锤头锁紧装置紧固螺丝断裂，即
4、通知当班钳工陈景功进行维修，陈景功在查看螺丝损坏情况后，因为自己无法完成维修作业，遂向其他辅助人员寻求帮助，正在 3500t 精锻组织设备检修的机电作业长倪守江来到 2000t 快锻机作业现场，查看了锁紧装置紧固螺丝损坏情况后，将 3500t 精锻夜班钳工周世海喊来辅助维修。倪守江通过现场勘查，决定采用物体支撑限程盘更换损坏螺丝的维修方法。倪守江先后四次组织周四海和陈景功使用不同长度和直径的钢管支撑限程盘，钢管都未能承受住快锻机上横梁缓慢下沉产生的巨大压力被压弯，第五次让周世海和陈景功两人抬来两根废弃的螺杆 （90mm、 L1250mm） ，陈景功配合倪守江将两根螺杆支撑在限程盘下方，倪守江站
5、在快锻机西南侧观察螺杆支撑情况，看到支撑螺杆支撑位置有点偏，让陈景功到快锻机东北方向观察另一根支撑螺杆的支撑位置，当两人正在近距离观察两根螺杆支撑位置的时候，两根螺杆突然同时弹出将两人击倒。钳工周世海立即拨打 120 将两名伤者送往抚顺二院急救，并报告调度室。倪守江经抢救无效于 2018 年 2 月 2 日 18 时左右死亡，陈景功轻伤。事故发生后，抚顺特钢公司及时向市安监局报告了事故。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失姓 名年龄性别文化程度职务伤害部位伤害程度谢倪守江4 54男初中作业长颅骨骨折死亡陈景功45男大专工人左肩韧带、腰轻伤本次事故损失工作日：6100 天，直接经济损失 95 万
6、元。四、事故发生原因和事故性质（一）直接原因机电作业长倪守江违反检维修操作规程。未按照操作规程规定拆卸锁紧装置吊运至操作平台进行维修作业，在使用废旧螺杆支撑快锻机上横梁过程中，因支撑螺杆无法承受快锻机上横梁缓慢下沉产生的巨大压力弹出击中头部死亡。违章指挥、违章作业是发生事故的直接原因。（二）间接原因1、锻造厂安全培训教育不到位。员工对 2000t 快锻机存在的安全风险辨识能力不强；遵守操作规程的自觉性不够，没有树立拒绝违章指挥、拒绝违章作业的安全意识。“安全第一”思想不牢，重生产、轻安全，当设备发生故障停机后，检维修人员为了尽快恢复生产，为了避免设备停机时间达到设备事故级别而受到考核处罚，采取简单方式进行抢修，在抢修中出现违章指挥、违章作业行为。2、抚顺特钢公司为了提高经济效益增加产量，老旧设备故障多发，检维修活动频繁，易在检维修过程中发生事故，虽然采取了一些措施应对增加产量带来的安全问题， 但仍存在管理疏漏， 较大危险因素辨识工作不到位，对检维修现场安全监管不到位，不能及时发现并制止违章指挥、违章作业行为。3、锦程沙洲控制抚顺特钢公司后，原独立的安全管理机构合并为生产安全处下设安全科
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