1、望牛墩镇“1210”一般生产安全事故调查报告2017 年 12 月 10 日 15 时 30 分左右， 位于望牛墩镇福安村的东莞市时和利造纸有限公司发生一起起重机操作工人在维修造纸设备时被起重机上吊运的物体砸中导致死亡的事故，事故导致 1 人死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，防止类似事故的发生，根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）规定及关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知 （东府办函2014413 号）精神，经东莞市人民政府批准，于 2017 年 12 月 13 日成立了望牛墩镇“1210”一般生产安全事故调查组（下称：事故调查组） ，负责
2、本次事故的调查工作。事故调查组由望牛墩镇党委委员周志成任组长，望牛墩镇监察室、望牛墩镇安监分局、望牛墩镇公安分局、望牛墩镇总工会、望牛墩镇质监站等单位派出工作人员共同参与调查。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加，并聘请广东省特种设备检测院东莞检测院专家对事故进行技术分析。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、综合分析等，查明了此次事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并对责任人、责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本概况单位名称：东莞市时和利造纸有限公司（
3、以下简称：时和利公司） ；注册号：441900000016017；类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ；住所： 东莞市望牛墩镇福安村工业区； 法定代表人： 李耀平； 注册日期： 2007年 7 月 13 日；经营范围：产销：瓦楞纸、生活用纸。（二）事发现场基本情况事故现场位于时和利公司造纸车间 1 号造纸机处。1 号造纸机位于造纸车间南侧，为一座二层平台结构，平台到地面高度 2.2m，平台中部为造纸机控制台。平台南侧为放置减速箱的位置，其中靠西的一个减速箱已掉落到平台南侧地面，放置减速箱位置的上方停放有一台连接吊钩的门式起重机，额定起重量为 5 吨。（图 1） 放置减速箱位置处有一很小的操
4、作工维修平台，到地面高度 1.8m，维修平台至东侧地面有一段铁梯，铁梯底部南侧地面为死者尸体，尸体东侧为掉落的减速箱（图 2） 。减速箱底座长度 1.44m，宽度 0.45m，高度 1.25m，材质为铸铁，重量约 1000kg。 （图 3）减速箱两侧为固定钢丝的位置。用来吊运减速箱的钢丝绳为右交互捻的 619S 天然纤维芯钢丝绳，该钢丝绳在中段位置断裂为两截，掉落在地面减速箱旁边，长度分别为 1.04m 和 1.05m，直径约 12cm。 （图 4）吊挂减速箱的钢丝绳非常陈旧，中段位置因之前没有任何防损措施的情况下频繁使用于起重机吊挂重物，在断口位置存在大量老旧断丝，使钢丝绳受力面积大幅减少，
5、且在断口处存在钢丝绳被压扁的现象。（三）事故相关人员情况沈开记，男，壮族，出生日期 1974 年 10 月 6 日，原籍广西崇左市，时和利公司维修工。事发时和死者一起进行维修作业，为本次事故唯一现场目击者。廖禄生，男，汉族，出生日期 1971 年 11 月 28 日，原籍广东省高州市，时和利公司生产车间主管。 2017 年 12 月 10 日当天安排工人对 1 号造纸机进行维修。李耀平，男，汉族，出生日期 1957 年 8 月 14 日，原籍广东省东莞市，时和利公司法人代表，公司主要负责人。二、事故发生经过和救援、善后情况（一）事故发生经过2017 年 12 月 10 日下午 15 时许，时和
6、利造纸有限公司维修工李家念（死者）和沈开记在 1 号造纸机的操作工维修平台上，对造纸机的减速箱进行维修，之后由李家念用遥控器操控起重机，将减速箱吊离造纸机主体一小段距离，由沈开记将减速箱推到正确位置安装。15 时 30 分，在吊起减速箱的过程中，减速箱被造纸机的大齿轮卡住，李家念操作遥控器继续抬升起重机吊钩，吊挂减速箱的钢丝突然断裂，减速箱跌落将李家念从维修平台撞落至地面，随后减速箱滑下维修平台砸中李家念头部，造成李家念伤势过重当场死亡。事故未造成其他人员伤亡及财产损失。（二）应急救援情况现场人员在事故发生后，立即通知公司管理人员拨打 110 电话报警，同时拨打 120 急救电话通知望牛墩医院。120 急救人员赶到后对李家念进行了检查，发现其因伤势过重 已经死亡。16 时 28 分，时和利公司林伟洪厂长致电镇安监分局值班电话，报告发生事故。接报事故发生后，镇委镇政府领导高度重视，立即责成镇安监分局、镇公安分局、镇质监站等相关单位组织人员赶赴事故现场进行应急处置，排查事故隐患，防止事故扩大，同时妥善保护事故现场以及相关证据，并第一时间向东莞市安监局报告事故情况。（三）事故善后处理情况时和
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