隔离设施安全检查记录表.docx

隔离设施安全检查记录表隔离设施安全检查记录表被检查单位（全称）： 检查部位： 编号：序号 检查项目检查标准检查情况整改结果1垂直交叉作业区是否有经审批的专项隔离设施2隔离设施是否严密牢固3搭设隔离设施是否有经审批的安全措施4是否经过验收后使用5超过 24m 高（例如烟囱、水塔、电梯口）的隔离设施是否采用双层保护检查人员（签名）： 年 月 日核查意见：核查意见：安全负责人（签名）： 年 月 日核查结论：核查结论：工程师（签名）： 年 月 日此表一式二份，工程结束后一份交业主，一份施工单位存档。