1、RCA-根本原因分析,不安全事件分析工具,乳酪理论 Swiss Cheese Model,每片乳酪 = 一个环节 = 一道防线乳酪上的洞=环节的失误点,潜在失误比诱发性失误更容易造成安全上的威胁潜在失误容易促使诱发性失误的发生修复潜在失误更有效稳定安全的环境RCA则是找出事件的潜在错误，也可以说是造成直接原因的原因，即系统问题直接原因：造成事件中较明显或较容易联想到（最接近）的原因,错误发生模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,工作性质工作环境个人因素病人因素,医疗体系医院管理工作环境团队因素,人为错误设备失常,安全屏障质量改进,根本原因分析RCA - Root Cause Analysis,为
2、回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞行安全等医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件在美国医院若有严重警讯事件发生，应在5天内向JCAHO通报，并在45天内完成RCA报告,执行RCA 的核心价值,分析整个系统及过程，而非个人执行上的咎责找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生最终成果是要制定出可行的计划营造安全文化的过程之一,执行RCA的主要目标,了解发生什么事？事情为什么会进行到此地步？如何预防此类事件再次发生？,RCA的基本假设,意外/不安全事件是由错误所造成的错误是可以预防的有失误的系统是可矫正的,犯罪、嗑药等相关事件不适
3、用RCA,RCA用于：,RCA四大阶段,RCA步骤,RCA辅助工具（1）,第一阶段： 1、事件还原：叙述事件表（Narrative Chronology）按时间顺序简单叙述事件经过时间表（Timeline）按照时间顺序列出与相关的事件时间顺序表列出时间顺序表，对比正确做法与失误时间人员表,RCA辅助工具（2）,1、事件还原：鱼骨图（因果图）根据发生的时间顺序，呈现事件发生过程、失误及原因,事件,类别3,类别2,类别1,类别4,类别5,类别6,原因,RCA辅助工具（3）,2、问题确认：头脑风暴（Brainstorm）名目团体法（Nominal Group Technique）皆有参加者的充分讨论
4、后凝聚共识每一个人在卡片上写下自己的意见每一个意见给与一个代号归纳或排除相似的意见参与者或对每一个意见给予次序左后依照排序结果决定优先顺序,RCA辅助工具（4）,2、问题确认：差异分析法（Change Analysis写下原本的流程或做法与实际发生的过程作比较列出两者的差异处指出问题所在并排序,RCA辅助工具（5）,第二阶段直接原因分析：个人因素设备因素可控制及不可控制的外在环境因素其他直接影响结果的因素RCA分类原则.doc,RCA辅助工具（6）,第三阶段1、寻找根本原因：鱼骨图有系统的详细列出所有与事件有关的因素原因图（Why Tree）折线图/趋势图（Run Chart）表示始建于数量的
5、关系，即因时间改变而产生各项信息相对变化的情形,RCA辅助工具（7）,第三阶段 2、根本原因确认：辨别根本原因还是直接原因：,否,是,RCA辅助工具（7）,第四阶段整改方案：PDCA：详见PDCA介绍.ppt屏障（Barriers）被设计用以预防个人、设备、组织及整个体系免于伤害的机制类型：人为屏障（Human action）行政屏障（Administrative）物理屏障（Physical）天然屏障（Nature）,RCA辅助工具（8）,第四阶段整改方案：2. 屏障（Barriers）分析法反应性屏蔽分析确认错误的屏障确认被忽视的屏障确认为何屏障会失效哪些屏障可预防事件再发前瞻性屏蔽分析选择一项流程进行分析运用动脑风暴列出所有的评估现有屏障可以改善评估改善所需费用列出负责整改的负责人,RCA辅助工具（9）,第四阶段整改方案：3. 报告内容,RCA事件调查流程,RCA步骤,第一阶段：组成小组 情景简述 收集相关资料第二阶段：确认事件发生的顺序先后 识别直接原因 列出直接原因 再收集资料以佐证直接原因 正对直接原因做及时介入第三阶段：列出相关系统 从系统因素中筛选根本原因 确认根本原因之间的关联第四阶段：找出可降低风险的策略 拟定改进计划 评估提议的改进计划 确定改进计划 执行 成效监测及评估 再次改进 提交报告,
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