1、山东祥瑞药业有限公司“930”水解釜破裂较大事故案例2015 年 9 月 30 日早 6 时左右，位于东平县彭集街道办事处的山东祥瑞药业有限公司油脂车间水解岗位正在运行的 1#水解釜突然发生破裂， 釜内物料外泄, 造成 3 名员工死亡，直接经济损失 323.98 万元。一、事故发生经过2015 年 9 月 29 日 23 时 50 分左右，1# 水解釜开始投料，分别投入硬化棕榈油和盐水 3.5 m3、1.5 m3，9 月 30 日零时 10 分左右投料完毕，打开 1# 水解釜蒸汽入口阀门进行升温升压， 1 时 10 分左右升压至 1.1MPa，开始第一次水解反应。9 月 30 日 6 时左右，
2、正在反应的 1# 水解釜靠近下封头处筒体发生破裂。高温物料（主要成分硬化油、甘油、硬脂酸；压力约 1.1MPa；温度约 160）外泄，将车间北侧窗户整体冲毁，冲击力和高温灼烫导致车间北窗外位于一楼甜水储槽附近的 3 名当班人员死亡。 另外，高温物料外泄致使现场物料、蒸汽弥漫，6 时 50 分左右，由于蒸汽逐步冷却，泄漏物料中着火点较低的物质（主要为 C18 脂肪酸和 C16 脂肪酸，少量 C14、C12 及分子量更小的组分）与空气集聚混合，遇蒸汽管道 （蒸汽压力 1.2 MPa； 温度 87.995） 等高温热表面引起燃烧， 7 时 40 分左右，火被彻底扑灭。二、事故原因和性质（一）直接原因
3、1# 水解釜于 1988 年 3 月投入使用，筒体在腐蚀性介质中长期运行形成了应力腐蚀开裂，导致筒体强度降低，9 月 30 日早 6 时左右，在升温运行过程中水解釜不能承受内部压力，造成筒体破裂，高温物料外泄；外泄高温物料形成的冲击力将 332 车间北侧窗户冲毁，冲击力和高温灼烫致使人员死亡，导致事故发生。（二）间接原因1.山东祥瑞药业有限公司特种设备重大检维修环节安全管理存在严重漏洞，未执行特种设备安全法律法规规定，对 1# 水解釜 6 月 26 日出现的渗漏隐患没有引起足够的重视，车间主任胡茂国、设备主任牛建桥在未办理报检的情况下，擅自安排人员对渗漏焊缝进行焊补；焊补后未经监督检验合格擅自
4、投入使用，未采取有效措施，及时消除设备隐患。2.山东祥瑞药业有限公司未根据企业实际制定完善的安全管理规章制度，未严格落实特种设备安全管理制度，安全管理混乱。3.山东祥瑞药业有限公司安全投入不到位， 没有对设备进行经常性的维护、保养，更新维修不及时，设备设施陈旧、老化。4.瑞星集团股份有限公司未严格落实安全生产主体责任，对山东祥瑞药业有限公司安全生产监督检查不力。（三）事故性质经调查认定，山东祥瑞药业有限公司“930”水解釜破裂较大事故是一起生产安全责任事故。三、对企业及企业相关人员的处理情况（一）移交司法机关追究刑事责任人员1.胡茂国，山东祥瑞药业有限公司油脂车间主任，中共党员。未认真履行安全
5、生产管理职责，未认真落实本单位安全生产规章制度和操作规程，车间管理混乱。对 1# 水解釜出现渗漏，在没有向质监部门报告和有资质的检验机构报检的情况下，擅自安排外来电焊工进行焊补维修，未采取全面检查、检测检验等措施，彻底消除隐患后继续投入使用，隐患排查治理不到位，对事故的发生负有直接责任。鉴于涉嫌犯罪，移交司法机关依法追究刑事责任。2.牛建桥，山东祥瑞药业有限公司油脂车间设备主任。对车间生产设备日常管理不到位，在压力容器重大检维修作业没有向质监部门报告和有资质的检验机构报检的情况下，擅自联系安排外来电焊工对有缺陷的 1# 水解釜进行焊补维修，未采取全面检查、检测检验等措施，彻底消除隐患后继续投入
6、使用，对事故的发生负有直接责任。鉴于涉嫌犯罪，移交司法机关依法追究刑事责任。（二）给予党纪政纪处分及行政处罚人员1.王国，山东祥瑞药业有限公司董事长，中共党员。作为企业的法定代表人，履行法定安全管理职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，安全投入不到位，没有组织专门研究安全生产工作，对事故的发生负有主要领导责任。依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条规定，由山东祥瑞药业有限公司党总支给予其留党察看（二年）处分, 并依据安全生产法第九十二条第二项规定，由泰安市安监局对其处以上一年收入 40% 的罚款。2.程家亮，山东祥瑞药业有限公司总经理。未认真履行法定的安全生产管理职责，企业安全生产规章制度和操作规程不完善，未定期组织研究安全生产工作，督促检查本单位的安全生产工作不力，对事故的发生负有主要领导责任。由山东祥瑞药业有限公司撤销其总经理职务，并按照本单位有关规定对其给予经济处罚。3.孙志国，山东祥瑞药业有限公司生产总监，分管生产、安全、技术、设备等工作。未认真履行安全生产管理职责，未认真组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，对本单位的安全生产工作
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