1、云州区（原大同县）“1231”较大非法生产爆炸事故调查报告2017 年 12 月 31 日 23 时 22 分，云州区（原大同县）周士庄镇后铺村一从事非法生产的土炼油窝点发生爆炸事故，造成 3 人死亡，1 人受伤。事故发生后，省委、省政府、市委、市政府领导及时作出重要批示，就事故救援、事故调查、事故性质认定、善后处置等工作提出了具体要求。省安委办副主任、省安监局副局长杨振中连夜赶赴事故现场，指导事故救援，部署善后工作。市、县两级政府立即启动应急救援预案，副市长尚建军、荆虎及市公安、安监、环保、商务、消防等部门主要领导赶赴事故现场指挥、协调应急救援等相关工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调
2、查处理条例等法律法规规定， 山西省人民政府安全生产委员会关于对大同市“1231”较大非法生产事故挂牌督办的通知 （晋安督字20181 号） ，经大同市人民政府批准，2018 年 1 月 4 日成立了由大同市安全生产监督管理局（简称市安监局）副局长池忠慧任组长，市纪委监委、安监局、公安局、商务局、质监局、环保局、总工会相关人员、并聘请有关专家参加的 “1231”较大非法生产事故调查组（简称事故调查组） 。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则。通过现场勘查、检验测试、技术鉴定、查阅资料、调查取证、专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，
3、对有关责任人员移送大同市纪委监委作出处理和对责任单位的提出处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）非法土炼油窝点情况非法土炼油窝点位于云州区（原大同县）周士庄镇后铺村西、水峪路东侧的蔬菜大棚院内东北角处，占地面积约 1600 平方米，该蔬菜大棚院由当地村民孙天柱于 2012 年 1 月 17 日和后铺村签订用于发展养殖业承包合同，经营期限 30 年（自 2012 年 1 月 17 日至 2042 年 1 月 17 日止） 。孙天柱承包后自己投资打了自备井，2013 年 6 月 12 日由后埔村村委会提出申请，周士庄镇批复，报请云州区（
4、原大同县）供电公司同意，在孙天柱承包的蔬菜大棚院内东北角安装了电容量 200KVA 变压器一台，型号为：S11-M-200/10。2017 年 8 月 30 日孙天柱私自和非法土炼油窝点负责人杨小刚以每年 5 万元人民币签订转租合同，使用时间为 1 年（自 2017 年 9月 1 日至 2018 年 8 月 31 日止） 。（二）非法土炼油窝点装置情况该装置于 2017 年 10 月开始建设，2017 年 12 月 10 日建成开始生产。该窝点建设有两套土法炼油设备和一套粗柴油洗涤设备，设备布局纵轴呈东西向。主要工艺为利用明火加热蒸煮油罐内废机油，使其催化、裂化、冷凝生产劣质柴油，年加工处理废
5、机油能力约 6000 吨，产出劣质粗柴油约 4000 吨。属国家明令禁止使用的典型的非法土法炼油装置。（三）非法土炼油窝点装置工艺情况将外购的废机油原料储存于废机油贮槽中，按蒸煮罐容积大小一次性将废机油加入蒸煮罐中。蒸煮罐位于加热炉上部，加热炉使用原煤和蒸煮罐催化、裂化产生的不凝油气燃烧直接加热蒸煮罐。蒸煮罐中废机油加热到沸点后产生的油气进入位于蒸煮罐上部的催化、裂化塔，在催化剂及热能的作用下，发生催化、裂化反应，生成的气体产物从冷却水箱的盘管中通过，由冷却水箱中低温水冷却成液相粗油（尾）柴油，粗（尾）柴油流入贮槽储存。粗（尾）柴油贮槽中的粗（尾）柴油通过输入泵送至带有搅拌装置的粗柴油洗涤罐中
6、，利用酸和碱进行洗涤，洗涤后静置使柴油与杂质分层，下层的杂质排放到柴油渣贮槽中，上部的柴油通过输送泵送至柴油板框压滤机中压滤，过滤后的柴油流入到柴油成品罐中外销。（四）事故现场查勘情况1、依据询问笔录：事故发生时现场 5 人。事故导致 3 人死亡，1 人烧伤（目前正在医院治疗） 。其 2 人死亡时位于半地下式加热炉膛南部西侧，1 人死亡时位于加热炉膛南部偏东侧地面上。2、现场共有废机油蒸煮罐 4 个。其中 2#废机油蒸煮罐因罐内压力超限发生爆炸，卧罐两侧封头、罐底焊缝撕裂，整个罐体严重变形，罐顶部催化、裂化塔与卧罐撕裂分离，蒸煮罐内壁附着有燃烧的残渣。与蒸煮罐连接的管线撕裂、变形。蒸煮罐爆炸后向东南方向发生位移，一头在地上，一头在半地下式炉膛处。3、为废机油蒸煮罐提供热源的燃煤、燃气炉膛全部坍塌。4、4 个废机油蒸煮罐上部敞开式简易铁罩棚坍塌。5、1#、3#、4#废机油蒸煮罐在事故发生时未生产，罐内无废机油；事故后罐体受外力影响局部变形并轻度位移，部分相关连接管道撕裂或变形。6、废机油蒸煮罐的部分构件、轻质屋顶面板等物品在爆炸后散落至现场东侧、北侧内及窝点围墙外约 100 米范围内，窝
安全达人 