衡水站人身伤害事故.docx

1、衡水站人身伤害事故3 月 14 日，衡水车务段衡水站发生了一起调车人身伤害事故，造成一名连结员重伤。事故的性质以及后果影响严重，教训深刻。各站段要举一反三，果断采取措施，坚决抓好人身安全过程控制，迅速扭转被动局面。一、事情经过2011 年 3 月 14 日 13：27 分，衡水站二场 2 调乙班调车组执行第 3 号作业计划：二场东头 15+24，向东牵引去一场 10-24、9 道转头、13+27 向西回二场、二场 11-27。当 14：02 分牵引调车列由二场进入一场 10 道过警冲标 110m 后，二钩连结员刘振华由牵引机车司机室下车时摔倒，被调车列机后一位棚车 （车号 P62NK33177

2、53） 运行方向后台车第一根轴车轮轧断双脚，构成作业人员车辆伤害铁路交通一般 B2 类事故。二、事故教训这起事故暴露出车务系统在专业管理、现场控制、作业流程上存在着一系列的漏洞和问题，现场作业标准有很大差距。1.人身安全自保意识差。连结员刘振华下车时精力不集中，未抓紧蹬稳，瞬间失去控制，摔倒后导致发生人身伤害事故。2.班组未落实互控制度。调车长严重失职，未对刘振华由运行中的调车机车下车行为，进行监护和提示，连结员刘向军对作业中的关键环节也没有进行必要的互控和提醒。3.干部安全卡控不到位。衡水站没有将越区转场作业的计划传达、安全注意事项、作业人员分工、防溜止轮器的取送、作业人员上下车时机等安全关

3、键做为重点进行卡控，对转场调车作业管理有漏洞。4.人身安全管理不到位。衡水站干部对人身安全重视程度不够，没有将人身安全放在首位，抓小防大、抓早防初力度小。1-3 月份车站干部没有查出一起高质量的调车作业人身安全严重问题,特别是二场 2 调乙班近一段时期出现的典型问题，没有引起高度重视，进行重点分析、研究、采取必要的控制措施追踪解决。5.安全大检查不深不细。 衡水车务段及车站没有认真落实安全大检查的要求，涉及调车、人身安全方面检查发现的问题质量不高，实质性、倾向性、过程中的问题少，致使调车人员以不良作业习惯当标准，隐患问题长期存在，为人身伤害事故的发生埋下了隐患。三、具体要求1.深入开展人身安全

4、反思活动。车务系统从即日起至本月底，要深入开展一次人身安全反思活动。一是将事故教训传达到每一名干部职工，确保人人清楚事故教训、 人人清楚本岗位人身安全隐患、 人人清楚人身规章制度，提高安全自保意识。二是各级干部认真查找反思在安全管理中不落实、走过场、管理不到位的问题，集中思考作业过程控制的有效手段，解决管生产不管安全，管安全脱离生产过程问题。三是切实加强对作业过程的动态防控，有效提高现场作业标准化水平。2.强化调车人身安全管理。一是开展标准化调车组评比创建活动，车间按月进行调车组标准化作业演练评比，站段按季度、路局每半年进行验收考核，推进调车作业标准化、规范化。二是各站段要结合现场实际，通过提

5、高调车计划编制质量，合理运用站场条件，进一步规范调车作业上下车行为，在作业流程上减少上下车作业和站场内走行、穿越线路。三是二等及以下的车站调车作业上下机车车辆一律执行停上停下。四是各站段要重新明确调车组内人员相互之间的安全确认环节， 完善细化调车班组“自控、 互控、他控”制度。3.健全安全管理制度。从现在开始至 4 月底，各站段要结合管内调车机设置、作业方式、人员特点等对调车作业情况进行一次全面认真的分析、梳理，对调车作业的关键控制项点以及整治重点逐一进行明确和细化，实施重点攻关、重点整治。对穿越（占用）正线调车作业，影响接发旅客列车进路的调车作业，集中联锁区、非集中区作业转换、调车计划编制、

6、传达与变更、车调联控、压绝缘原路返回作业、企业自备机车、施工自轮运转设备在站调车作业等关键作业环节进行重点卡控。 4 月 28 日前将各台调车（度）机的工作性质、调车作业方式、关键控制项点以及重点卡控等整治内容、细化措施、控制办法上报路局运输处。上报方式：运输处“调车专项整治”文件夹。4.强力推进调车作业环境建设。 车务站段要对调车作业环境进行一次全面的彻底整治。一是对峰顶提钩跑道、调车作业通道进行硬面化，对调车作业上下车地点铺垫碎石硝，为调车作业人身安全和作业效率提供良好的硬件条件。二是加强站区作业环境整治推进力度，清除站场范围内直径大于150mm 的石块、 建筑垃圾等障碍物， 钢轨、 轨枕等路料必须存放指定地点。5.加强安全预想，落实干部盯岗职责。一是各站班前会必须进行人身安全预想，作业前必须针对本次作业布置人身安全注意事项。二是盯岗干部要按作业流程，具体掌握一批作业的安全关键，清楚关键部位、关键人、关键作业环节，到岗到位，盯住卡死安全关键。