系统不检测 导致人夹伤.docx

系统不检测 导致人夹伤一、事故概况杭州市某单位 2007 年 3 月使用人员在地下层楼处搬运货物进入轿厢内(厅门处于打开状态)时，电梯突然启动，搬运人员慌乱之中往外逃未果，致使严重夹伤。二、事故原因1.直接原因该梯的电气元件配置及控制系统的某些缺陷造成了事故隐患，成为导致事故发生的直接诱导因素。2. 间接原因（1）电梯使用人员违反规定在运送货物时进入轿厢内，是造成事故的主观因素。（2）从现场勘查情况看，该梯各层站入口明显位置未能严格按照要求张贴使用须知、警示标语，地下层站入口处虽贴有“不能载人”等内容，但不够具体。（3）该电梯轿厢未能严格按要求设立入口处的机械保护装置及验证其状态的电气安全装置，也是造成事故的客观因素之一。（4） 该梯的电气图上标注出安全回路继电器的类型为 GMR-4D/DC110V，但现场检查中发现其采用的是微型继电器，与图纸要求不符。电梯维修保养人员在日常维修保养工作中工作不到位，责任心不强；在关键电气元件的更换工作中，维修保养单位管理缺失，没有落实维修保养工作的相关质量控制程序，没有严格履行相关的审核程序。（5）电梯使用单位管理制度不健全，管理责任不落实，也没有特种设备的持证操作人员，对使用人员上岗前的教育培训流于形式，使用人员安全意识淡薄，缺乏相关的应急知识。