1、辽宁衡业汽车新材股份有限公司“422”一般机械伤害生产安全事故调查报告2019 年 4 月 22 日 14 时 50 分左右，辽宁衡业汽车新材股份有限公司（以下简称衡业新材）轧钢车间丙班班长王云虎（男，56 岁，轧钢工） ，在调整470 轧钢机轧辊间隙时，不慎滑倒，跌在运转的轧钢机万向联轴器上，被联轴器绞伤致死。事故发生后，按照中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不
2、放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：一、 企业概况和工艺流程及主要技术参数（一）企业概况衡业新材，位于鞍山市千山区衡业街 1 号，企业类型：股份有限公司，法定代表人：刘井野，注册资金：人民币捌仟万元，成立日期：2001 年 8 月3 日，经营范围：轧钢、铸钢、汽车零部件及通用零部件制造、加工；耐火材料、化工产品销售；焊丝、焊条制造；焊剂、钢材改制、冷锻件、冲压件制造；经营货物及技术进出口。（二）工艺流程及主要
3、技术参数衡业新材轧钢车间产品为汽车车轮钢圈。工艺流程：钢坯加热-470 轧钢机初轧-350 轧钢机二次压轧-320 轧钢机连轧成钢圈（成品） 。470 轧钢机主要技术参数：电机功率 800 千瓦，转速 490r/min；辊径444/496mm，辊身长 1228mm;减速机速比 5.43，中心距 1018mm。二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2019 年 4 月 22 日上午，衡业新材轧钢车间丙班进行换辊作业，13 时 40分换辊结束，轧机运转开始轧制作业。由于在轧制作业中350 轧机出现夹钢现象，需要对前道工序的470 轧钢机轧辊间隙进行调整，于是轧钢班班长王云虎带领当班人员进行处理。
4、14 时 50 分左右，王云虎来到 470 轧钢机万向联轴器一侧，在没有停机的情况下，手动调整轧辊间隙螺栓，身体失稳，跌在万向联轴器上，被转动的万向联轴器绞伤。（二）应急救援情况正在470 轧机操纵室的操作工叶东龙发现后，立即按下470 轧钢机急停开关，与现场的其他人跑到470 轧钢机旁，发现王云虎身体已被万向联轴器绞碎死亡。三、事故发生的原因和性质（一）直接原因衡业新材轧钢车间丙班班长王云虎安全意识淡薄，在470 轧钢机运行的情况下，违规从事非本职岗位作业，对轧辊间隙进行调整，由于失稳，跌在万向联轴器上，被转动的万向联轴器绞伤致死，违反了公司安全操作规程安全生产总则第四条“不动用自己不该使用
5、的机器设备”的规定，是造成该起事故的直接原因。（二）间接原因1、设备安全装置有缺陷。470 轧机万向联轴器部位为裸露的转动部位，没有设置结构可靠的安全防护罩，违反轧钢安全规程 （AQ2003-2018）)第 7.5 条： “设备裸露的转动或快速移动部分， 应设结构可靠的安全防护罩，防护栏杆或防护挡板”的规定，是导致事故发生的间接原因。2、衡业新材安全管理有缺陷。一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了安全生产法第三条规定；二是对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，致使从业人员不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了安全生产法第二十五条规；三是教育和督促从业
6、人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程不到位，违反了安全生产法第四十一条规定；四是落实隐患排查治理制度不到位，对470 轧钢机万向联轴器裸露的转动部位，没有设置结构可靠的安全防护罩的事故隐患，未能及时消除，违反了安全生产法第三十八条规定；五是企业负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了安全生产法第十八、二十二条规定，也是导致事故发生的间接原因。（三）事故性质经事故调查组调查认定，衡业新材“422”机械伤害事故为生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的处理建议1、王云虎，衡业新材轧钢车间轧钢班班长。安全意识淡薄，在470 轧钢机运行的情况下，违规从事非本职岗位作业，对轧辊间隙进行调整，由于失稳， 跌在万向联轴器上， 被转动的万向联轴器绞伤致死， 违反了公司 安全操作规程安全生产总则第四条“不动用自己不该使用的机器设备”的规定，是该起事故的直接责任者。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。2、魏克强，衡业新材轧钢车间副主任。主要负责470 生产线的生产和安全工作。对从业人员的安全教育和培训工作不到位，落实本单位的安全规章制度和安全操作规程不严格，对本车
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