关于维修厂五车间“2013.3.7”事故报告.docx

关于维修厂五车间“2013.3.7”事故报告一、事故经过2013 年 3 月 7 日下午 2:00 左右，维修厂五车间高线精装班员工叶凤庆在高线分钢辊道处备件修复区进行万向节吊运作业时，在万向节吊装下放过程中左手中指、无名指被挤压伤。二、原因分析1、直接原因：叶凤庆在吊运万向节下放落地之际，直接用手去摆正万向节接头时，万向节接头突然向地面垂落，叶凤庆因左手放位不当且闪避不及，左手指被万向节与地面之间挤压致伤。2、主要原因：根据对现场情况的勘察分析，行车在下降过程中存在速度过快的现象（水泥地面由于万向节两头落点形成了小坑洞） ，叶凤庆由于未使用工具操作，加上缺乏对万向节接头突然会向地面垂落的判断及采取相应预防措施而直接用手去摆正下降中的物件，导致了手指压伤事故的发生。3、间接原因、叶凤庆未与检修作业票上作业互保人建立作业信息沟通（互保人刘宗伟不知道班组有此项任务派工） ，就进行单独作业，未执行真正的作业联保、互保。、经组织召开事故分析会讨论分析，车间、班组在对叶凤庆的班组转岗上未及时进行员工转岗教育。同时，未切实履行现场安全检查、督管；班组在派工流程上存在不按规范执行漏洞，以致于对此类单独作业现象不能做到有效的制止、纠正或从严管理，无形中纵容了员工习惯性违章（不安全行为）的形成，同时也是形成各员工之间对违章行为视而不见、责任感缺失的又一因素。