误操作导致系统跳车事故.docx

误操作导致系统跳车事故一、事故经过2007 年 6 月 17 日 23： 50 分许， 新调整的整合班组准备开启南套 A 套压缩机组油循环，现场准备好以后，对讲机通知控制室开启循环油泵，油泵开启后，现场人员发现油泵油循环管线有异常，便通知控制室人员停止这台油泵的运转，控制室人员在没有确认的情况下，误将正常运行的北侧 B 套油泵停止，导致油压过低联锁速关阀关闭，机组联锁停车。二、事故原因1、直接原因操作人员操作不精心，责任心不强所导致，这是事故发生的直接原因。2、间接原因控制室监控操作分工不明朗，班长（副班长）组织指挥不力，判断处理问题应变能力差，这些都是导致此次事故发生的间接原因。三、防范措施1、联系有关部门整改画面的内容和颜色，以便有于区别；同时对系统的有关联锁机构要做必要的改进。2、控制室操作时南北两套系统要有严格的区分，南北两套系统操作时由所对应两个画面系统进行操作，其他画面可监控。3、操作人员在操作时，必须严格细心，严肃认真，杜绝边聊边操作，或在岗位闲扯嬉闹，如违章操作，车间将会严肃处理。4、操作人员在操作输入信号时，必须严格进行落实无误后，方可输入系统。5、在试开车期间，班长对控制室人员要作明确的分工，开车时班长应靠在控制室统一指挥。6、进一步加强操作工的业务技能培训，提高操作工处理事故的应变能力。