1、涿州市河北华夏实业有限公司“18”机械伤害事故调查报告2015 年 1 月 8 日 16 时 50 分左右， 河北华夏实业有限公司兑胶车间在兑制965 胶水过程中，发生机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 85.2万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） ，1月 12 日，涿州市政府成立了由副市长郑洪义任组长，安监局局长陈杰、政府办副主任冯辉任副组长，安监局、监察局、公安局、工会、双塔办事处等有关部门人员参加的河北华夏实业有限公司 “18”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组） ，并邀请涿州市检察院派员参加，对事故开展全面调查。事故调查组按照“四不放过”和
2、“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故发生单位概况河北华夏实业有限公司（以下简称华夏实业公司） 。成立于 2002 年 10月 29 日，营业执照注册号 130000400001194，经济类型为有限责任公司，经营地址位于河北省涿州市开发区工业园区燕邑东路 9 号，法定代表人王凤，总经理肖起，该公司为中国永乐胶带有限公司子公司。公司注册资本2200 万美元，目前有员工 590 人，经营范围为生产各种胶粘制品、塑料、化
3、工（危险化学品除外） 、电子设备（国家限制类除外） ，销售本公司自产产品。二、事故发生经过及救援报告过程（一）事故发生经过。2015 年 1 月 8 日 16 时 30 分左右，华夏实业公司兑胶车间内只有员工王海军一人正在兑制 965 胶水。16 时 50 分，王海军在操作过程中由于脚下胶渍残留物未及时清理，残留胶渍与鞋粘连造成身体失衡，不慎右手臂衣物粘连到正在高速旋转且未加任何安全防护设施的搅拌器搅拌轴上，瞬间其右手臂骨折、胸腹部划伤，由于短时间内衣物与搅拌轴粘连转动，造成其身体与搅拌轴下方胶桶之间产生巨大压力，致使其胸部器官受损。此时正被赶来巡查兑胶进度的车间主任李伯生发现，停止了兑胶作业
4、。（二）事故救援经过。事故发生后，车间主任李伯生立即拨打了 120 急救电话并将事故情况向公司总经理肖起做了汇报。赶来的公司其他员工迅速对王海军进行抢救。17 时 15 分，涿州市医院急救车赶到，医务人员及现场员工将王海军抬上救护车送往涿州市医院抢救。2015 年 1 月 9 日 15 时 50 分左右，王海军经市医院抢救无效死亡。（三）事故报告情况。1 月 9 日 16 时 20 分，涿州市安监局接到华夏实业公司安全部经理袁志红事故报告。接到报告后安监局立即责成相关科室及人员赶赴现场并于17 时左右将事故情况上报了保定市安监局。三、事故原因及性质（一）直接原因。华夏实业公司员工王海军在搅拌器
5、搅拌轴未加安全防护设施及地面残留胶渍未及时清理的情况下，进行兑胶作业的违章、冒险行为是本次事故发生的直接原因。（二）间接原因。1. 华夏实业公司未认真落实相关法律法规规定的安全生产制度及职责，对用于生产经营的机械设备设施未悬挂操作规程。2.华夏实业公司主要负责人未取得安全生产管理资格培训证书，不具备相应的安全生产知识和管理能力。公司对员工安全教育培训不足，员工安全意识淡薄。3. 华夏实业公司制度执行不认真不严格，日常检查、隐患排查治理落实不到位，安全巡检走过场，没有达到全覆盖，隐患排查治理工作存在死角盲区。（三）事故性质。这是一起因违章冒险作业、安全生产管理不到位而引发的有迟报行为的一般生产安
6、全责任事故。四.对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议公司内部处理人员。1.兰凌伟，华夏实业公司制胶车间班长。安全意识淡薄，对班内员工监管不力，对车间地面残留的胶渍过多未能督促员工及时清理，对搅拌器的搅拌轴未加防护设施的安全隐患未能及时消除。对此次事故的发生负有主要责任。建议华夏实业公司对其辞退，处理结果报涿州市安全生产监督管理局备案。2.李伯生，华夏实业公司制胶车间主任。制胶操作工王海军在兑胶车间从事兑胶工作，属于其日常管理范畴。其安全生产意识淡薄，未认真履行其管理职责，明知兑胶车间地面残留胶渍较多，搅拌器的搅拌轴未加安全防护措施等安全隐患的存在而未能及时消除。对此次事故的发生负有主要责任。建议华夏实业公司免去其制胶车间主任职务，处理结果报涿州市安全生产监督管理局备案。3.袁志红，华夏实业公司安全部经理。对华夏实业公司员工监督、管理不到位，隐患排查存在死角盲区，未能消除事故隐患，对此次事故的发生负有重要责任。建议华夏实业公司给予其降职处理，处理结果报涿州市安全生产监督管理局备案。（二）建议给予行政处罚人员。肖起，华夏实业公司总经理，负责公司全面工作。自身安全生产意识淡薄，不
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