启动开关未锁定齿轮咬合卷死亡.docx

启动开关未锁定，齿轮咬合卷死亡一、事故详细经过：2006 年 10 月 11 日 4 时 50 分某炼铁厂烧结车间值班副工长张某发现36M2 机烧的单辊销己断，于是电话告知值班工长李某，两人会面后商量准备一起去更换单辊销，张某关掉事故开关后，就到操作室里面拿销子备件， 并同时通知看火工谭某拿一个铁锤到单辊销更换处， 张某拿到销子后，接到李某的电话要他把单辊启动，于是张某来到主操作台，看到电脑上显示可以开机的信号（表明事故现场开机己合阐） ，他就启动单辊机，大约二十秒后电脑上的信号显示停机，当谭某赶到现场时发现李某己倒在单辊的齿轮处，立即切断事故开关并通知其它人员赶到现场进行抡救，赶到后的员工将李某从齿轮咬合处倒出，后经医务人员现场确认，李某己死亡。二、原因分析：李某在作业过程中违章作业，在无人监护且未安全锁定的情况下，单独进入危险部位，下令启动单辊机。间接原因，张某明知李某独自一人在单辊处， 在接到开机指令时没按作业指导书的要求进行安全确认， 启动单辊机。三、事故警示：这起事故发生的根本原因是确认不到位，如果张某在开机确认对方所在位置，相信就不会发生了，在进行安全确认时，一些人常常自以为是，以问代查，不认真确认，不具体了解，这样即害人又害已，更给安全生产造成巨大的危害，俗语说夫之毫厘，差之千里。安全点检， 确认来不得半点马虎， 细微处的疏漏带来的可能是灾难的后果，切记！