1、大庆石化“2004.10.27”火灾事故一、事故经过2004 年 10 月 20 日， 大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64 万吨/年酸性水汽提装置 V403 原料水罐发生撕裂事故，造成该装置停产。为尽快修复破损设备，恢复生产，炼油厂机动处根据大庆石化分公司与大庆石化总厂关联交易合同 ，把抢修作业委托给大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司。该公司接到大庆石化分公司炼油厂硫磺回收车间 V403 原料水罐维修计划书，安排下属的四分公司承担这次修复施工作业任务。维修过程中，修要将 V402 与 V403 的连接平台吊下。10 月 27 日 8 时，四分公司施工员带领 16 名施工人员
2、到达现场。8 时20 分，在炼油厂硫磺回收车间设备主任。设备人员等人员的指导配合下，施工人员带领两名管工开始在 V402 罐和 V402 罐连接管线，管工将盲板放入法兰内，并在盲板与上法兰之间放入一根电焊条以备吹扫，硫磺回收车间设备员随后指挥对该管线用氮气进行吹扫。8 时 30 分，硫磺回收车间开具了二级用火票。8 时 45 分，吹扫完毕后，管工将法兰螺栓紧固。9 时 20分左右，施工员到硫磺回收车间安全员处取回火票，并叫人把火票送给V402 罐顶气焊工，同时硫磺回收车间设备主任、设备员、监火员和操作工也到 V402 罐顶。9 时 40 分左右，气焊工开始在 V402 罐顶排气线 0.8 米处
3、动火切割。9 时 44 分，管线切割约一半时，V402 罐发生爆炸着火。爆炸导致 2 人当场死亡、 5 人失踪后找到遗体， 造成直接经济损失 192.27 万元。二、事故原因经事故调查组认定，这是一起重大安全生产责任事故。（二） 事故的直接原因V402 原料水罐内的爆炸性混合气体，从由与 V402 罐相连接的 DN200管根部焊缝或 V402 罐壁与罐顶板连接焊缝开裂引起泄漏，遇到在 V402 罐上气割 DN200 管线作业的明火或飞溅的熔渣，引起爆炸。（三） 事故的主要原因1、 大庆石化分公司方面的主要问题（1）违反用火安全管理制度规定，违规开具用火作业票。炼油厂硫磺回收车间在 10 月 2
4、7 日事故当天开具的二级用火作业票，用火地点是“V403 平台上”，用火目的是“V403 平台上管线拆除”，V403 平台也可视为V402 平台（或称共用平台） ，修复施工中要拆除 V406 罐上的连带管线，尤其是拆除连接 V406 和 V402 罐的 DN200 管线必然要到 V402 罐上施工，因此，此火票对用火气割 V402 罐 DN200 管线作业是有效的。硫磺回收车间在开具用火作业票时，作业现场盲板尚未加装完毕，动火点 V402 罐物料尚未清退，也未对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，用火作业更没有及时向炼油厂安全环保处汇报，在这种情况下开具动火作业票允许动火，是违反大庆石
5、化分公司用火安全管理制度和炼油厂安全环保处制定的后 85 天安全生产保证措施 。按大庆石化分公司用火安全管理制度规定此处用火应为一级用火，在厂安全环保等四个职能部门未组织检查验收确定的情况下，车间自行认定用火等级为二级，签批二级用火作业票，违反了大庆石化分公司用火安全管理制度的规定。上述问题暴露出炼油厂硫磺回收车间在用火管理上混乱，存在严重问题。（2）施工现场安全管理措施不到位，监督管理工作不力。10 月 24 日在 V403 罐物料尚未倒空、置换工作还未完成，现场存在有毒有害及易燃易爆气体的情况下，硫磺回收车间就曾先后组织施工单位进行了检维修作业的准备工作，违反了大庆石化分公司装置停工检修安
6、全管理规定4.3条规定。10 月 27 日早 8 时左右， 在炼油厂安全环保处监测站对 V403 关于毒有害气体取样检测前，硫磺回收车间就违规开出了“V403 罐内有限空间作业票”， 允许大庆石化总厂工程公司第一安装工程公司四分公司作业人员进入V403 罐内作业施工。硫磺回收车间有关人员 10 月 27 日开具的“二级用火作业票”，开具时间为当天上午 8：30 分，实际动火时间是 9：40 分左右，动火时超过采样分析限定时间。另外，炼油厂硫磺回收车间只要求安环处监测站对 V403罐内有毒有害气体及易燃易爆气体进行了采样分析，而没有要求对动火地点进行有毒有害及易燃易爆气体采样分析，违反了用火安全管理制度规定。硫磺回收车间 10 月 26 日决定用吊车把 V406 罐和 V407 罐吊到地面。事发当日， 在吊车违章吊拉连接 V406 和 V402 罐之间 DN200 管线加装盲板时，硫磺回收车间现场管理人员没有履行大庆石化关联交易安全生产合同 规定， “向乙方明确施工作业区的范围， 危险点源及安全管理要求”， “作业过程中，甲方和乙方之间又相互监督的责任，发现三违行为，应及时劝阻和制止，并
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