1、动力厂 4.16 事故事故时间：2014 年 4 月 16 日事故地点：动力厂二热电事故类别：火灾事故经过：2014 年 4 月 16 日，8：25 二热电车间组织 8#锅炉开炉。8:52 煤气救护站罗 X 电话汇报调度室贺 X 抽板工作已完成，得到调度贺 X 可以开焦炉煤气总阀回复，带人到现场开总阀。9：01 煤气救护站罗 X 汇报煤调成 XX8#锅炉焦炉煤气管道阀门已打开，成 XX 要求其在 8 号锅炉做煤气爆发实验准备。8:53 调度室贺 X 告诉 8#锅炉岗位邓 XX 站长：板已经抽完，准备开阀，开阀后 8#锅炉就带煤气了。邓 XX 将信息转告二热电运行乙班班长朱 XX，焦炉煤气总阀已
2、经抽板，准备开阀。9:05 朱 XX 带领班员彭 XX 和段 XX 去操作混合煤气眼镜阀。 （在 8 号炉作业平台通道上朱 XX、彭 XX、段 XX 遇到罗 X，罗问了一句可以做爆发实验不？ 朱 XX 回答还要 20 分钟）9:08 分左右，经段 XX（电工）确认操作电源已经送上后，彭 XX（锅炉工）点动混合煤气眼镜阀的松紧装置，松开后，发现有煤气泄漏，朱 XX 准备在现场进行应急处置时煤气爆燃，朱 XX被火焰烧伤，监护人员段 XX、彭 XX 立即拨打 120 通知医院抢救，并通知车间， 岗位人员黄新拨打 119 火警电话， 通知消防队过来灭火， 随后车 2014年度冶金企业事故统计与案例汇编
3、 95间汇报动力厂调度，通知公司相关部门，现场组织班员将伤者转移至安全地带，随后与赶到的医护人员一起伤者送到医院救治。经医院诊断，伤者朱 XX 大面积烧伤，目前生命体征基本稳定，正在治疗中。生产部、安全部、保卫处协同处置，采用降压、切断焦炉煤气及打水冷却等方案进行全力扑救，14:48 处置完毕。事故原因：1、直接原因1）焦炉煤气总阀打开后，开眼镜阀过程中，松紧装置打开后，涌出的焦炉煤气遇火源 （开阀过程中产生的火花） 后被引燃是造成事故的直接原因。2）岗位人员朱 XX、彭 XX 违反二热电运行岗位作业制度1.2.3.2 及8#锅炉开炉送点火煤气规定 ，未现场确认眼镜阀开阀条件，并未按要求先充氮
4、后再开眼镜阀是造成事故的直接原因。2、间接原因1）朱 XX 作业组织不合理，在安排彭 XX 开眼镜阀时未详细交代开阀前的作业要求及步骤，既未告知应先开眼镜阀再通知调度开焦炉煤气总阀也未要求彭 XX 开阀前按8#锅炉开炉送点火煤气规定充氮五分钟。2）员工培训结果未能有效运用于实际操作， 二热电运行岗位作业制度及8#锅炉开炉送点火煤气规定制度，明确要求眼镜阀和总阀的开启顺序及先充氮后开眼镜阀的规定，也进行了培训，但朱 XX 在安排彭 XX 开眼镜阀时未进行强调，彭 XX 也未落实制度要求。调查过程中岗位人员都表示知道有此制度，反映出培训培训结果未能有效运用于实际操作。 2014年度冶金企业事故统计
5、与案例汇编 963）生产调度信息系统交流不畅，当班调度在向煤气救护站罗 X 下达抽焦炉煤气盲板指令并得到罗 X 抽板完成及开阀的信息后未及时向岗位人员传递。虽在下达指令后，告知岗位注意 8 号炉即将送煤气的信息但在开阀完成后未按调度管理制度6.1.8 的要求将信息反馈给岗位人员。责任分析：1、朱 XX 作业送煤气开眼镜阀时未按二热电运行岗位作业制度及8#锅炉开炉送点火煤气规定要求，作业组织不合理，且违规作业，是事故发生的主要原因，负主要责任。2、彭 XX 违反二热电运行岗位作业制度1.2.3.2 及8#锅炉开炉送点火煤气规定 ，未现场确认焦炉煤气总阀是否打开并按要求先充氮后再开眼镜阀是造成事故
6、发生的次要原因，负次要责任。3、生产调度室违反调度管理制度6.1.8 规定，且未反馈煤气总阀开启的信息至相关岗位,是事故发生的次要原因，负次要责任。4、二热电站长邓 XX 虽对焦炉煤气总阀准备开阀这一重要信息向朱 XX 进行了转达但未进行进一步跟踪核实，对本次事故负一定责任。5、二热电 8#炉开炉过程监管不到位，培训效果不理想，负管理责任。6、生产室、安环室负连带监管责任。预防措施：1、生产调度室、二热电加强对培训后实际运用情况的跟踪落实，切实提升调度管理制度 、 二热电运行岗位作业制度 、 8#锅炉开炉送点火煤气规定等制度的运用水平，提高员工操作技能。2014 年 5 月 10 日前完成。 2014 年度冶金企业事故统计与案例汇编 972、 二热电车间加强作业过程监管， 落实各岗位职责， 强化制度执行。 2014年 5 月 5 日前完成。3、生产室牵头组织对二热电及其他煤气系统管线工艺布局、阀门操作合理性进行梳理、优化，增加类似机械、电气阀门联锁安全保护装置等，生产室负责对生产工艺存在的问题制定整改计划并落实整改，设备室负责对设备设施存在的问题制定整改计划并落实整改。2014 年 5
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